Novolet zamena
 
   

DIABETES ZAJEČAR
Društvo za borbu protiv šećerne bolesti "Zaječar"
 

   
           
      | Home | O Udruženju | Pitanja i saveti | Vaša pisma | Kontakt | Donacije | Linkovi | Sadržaj |  
 
 
   

Pitanja i saveti

Ova rubrika skoro godinu dana bila je prazna, međutim, poslednjih nekoliko nedelje učestala su vrlo zanimljiva pitanja pa vam je preporučujemo i podsećamo da i vi možete pitati šta vas zanima u vezi sa dijabetesom i srodnim problemima.

     
             
  Osećaj hladnoće
u stopalima
  Pitanje:
Poštovani doktore Đorđeviću,
Imam 53 godine, visok sam 175 cm, težak 85 kg. Obim oko struka mi je 94 cm. Od laboratorijskih nalaza već više od 10 godina imam povećane vrednosti triglicerida (od 2,5 do 3,3 – zadnji nalaz x/2008 je 2,8), mokraćne kiseline (od 430 do 530 – zadnji nalaz X/2008 je 476), amilaze (u opsegu od 103 do 133 – zadnji nalaz X/2008 je 121). Holesterol mi se u istom periodu kretao u rasponu od 5,5 do 5,9 (zadnji nalaz X/08 je 5,8), LDL 3,6 do 4,1 (zadnji nalaz X/08 je 3,6), HDL 0,75 do 1,04 (zadnji nalaz X/08 je 0,9), a glukoza od 5,2 do 6,2 (zadnji nalaz X/08 je 6,2, pre toga 5,6, pa 5,3 pa 5,2, pa 5,7, pa 5,2, pa 5,02 itd – svi manji od 5,6). Dijagnostifikovan mi je pesak u desnom bubregu i ciste veličine oko 16 mm u oba bubrega. U poslednjih godinu dana osećam u prstima obe ruke neke promene, neko blago trnjenje a sada kao neku vrućinu u jagodicama, dok u stopalima osećam kao neku hladnoću. Imao sam 1995 povećan pritisak (140/100) i od tada pijem Prilazid ½ od 2,5mg svako jutro, sad je 130/85. Kardiolog mi je na kontroli (XII/08) savetovao da zbog povećane AU svakodnevno pijem Alopurinol 100mg, a radi regulacije triglicerida po jednu tabletu dnevno Fenolip od 160mg. Međutim, nefroog za sada nije pristalica da uzimam ova dva leka nadajući se da ja mogu redukcijom ishrane i vežbama da regulišem ove probleme. Da navedem da sam 2005 god imao jednu „oštru“ dijetu i da sam tada uspeo da dovedem AU i TG u granice normale. Posle sam se malo „opustio“, a sad me brine „metabolički sindrom“ – tu sam izgleda negde na granici, i posebno ovo sa prstima, što mi trnu. Interesuje me vaše mišljenje o Fenolipu i statinima komparativno, i dali je možda bolje pokušati sa statinima ako ne uspem sa ovom dijetom koju sada držim, da li su to lekovi koji moraju uvek da se piju, te ukoliko je moje trnjenje prstiju neki oblik angiopatije da li se to može izlečiti i kako. Zanima me još i to kako se pouzdano može utvrditi da neko boluje od dijabetesa tipa 2, koga se plašim, da budem iskren. Od lekova sem prilazida pijem još Oligovit i Santegal po jednu tbl dnevno.
Nadam se da će moj dopis stići do Vas i da ćete mi odgovoriti, pa Vam se unapred zahvaljujem. N.V.

Odgovor:
Dragi gospodine,
Nisam odavno dobio ovako složeno pitanje pa ću morati potanko, po temama da ga analiziram i dam odgovor gde mogu. Metabolički sindrom ima nekoliko definicija i ja, kao dijabetolog koristim onu koju je dao IDF – International Diabetes Federation. Osnov definicije je da osoba ima povećan obim struka (žene veći od 80 cm a muškarci veći od 94, kad je naša populacija u pitanju) i najmanje 2 od nabrojanih kriterijuma : glikemija veća od 5,6 mmol/l, hipertenzija koja se leči, ili krvni pritisak veći od 135/85 mm Hb, povišeni trigliceridi ili snihžen HDL holesterol. Ali da stvar ne bude tako jednostavna, među kardiolozima i endokrinolozima tinja sukob da li je ovo posebno oboljenje ili samo slup kardiovaskularnih rizika. Ove dve grupe doktora naizmenično promovišu i negiraju značaj ovog sindroma i moram reći da su mu trenutno kardiolozi naklonjeniji. Čovek koji je ovaj sindrom, doduše pod drugim imenom definisao 1978. Reaven nedavno je oštro kritikovao one koji mu daju značaj. U svakom slučaju, mišljenja sam da čovek treba da što više smanjuje sve poznate faktore rizika ali da time ne treba da sebi zagorčava život.
Vaš indeks telesne mase (BMI je 27,76, što ukazuje da imate povišenu telesnu masu ali još uvek niste gojazni. Obim struka vam je graničan, što ukazuje da nemate gojaznost abdominalnog tipa. Zdrav stil života (svakodnevna fizička aktivnost, zdrava ishrana bez mnogo masnoća a sa dosta dijetnih vlakana) jedan je od dobrih pristupa problemu. Naravno potrebno je imati telesnu težinu što bližu normalnoj ali je i to ponekad težak zahtev. Ponekad je dovoljno da nam telesna težina ne raste (što je, inače, karakteristika kod svih osoba sa povišenom telesnom težinom). Povišen krvni pritisak koji ste imali dobro ste regulisali i to lekom koji se smatra najprihvatiljivijim jer se pokazalo da značajno smanjuje rizik od kardiovasularnih događaja (najpoznatija studija je HOPE u kojoj je korišćen ramipril). Što se tiče povišenih lipida pristup vašeg kardiologa je jedan od mogućih. Fenolip je lek iz grupe fibrata i dobar je u snižavanju trigicerida i neHDL holesterola. Moram priznati da ja svojim bolesnicima (koji imaju svi dijabetes) radije uvodim prvo statin jer nekako mislim da je aterogeni potencijal LDL čestica u ovoj grupi znatno veći od svih ostalih masnoća u cirkulaciji. LDL kod osoba sa dijabetesom ćak ne mora biti ni povišen da bi bio aterogen.
Što se tiče mokraćen kiseline i gihta, time se ne bavim mnogo pa bi vam neki reumatolog možda dao bolji odgovor ipak ako su vam vrednosti povišene verovatno je bolje prevenirati napad gihta. Tegobe koje imate mogle bi ličiti na polineuropatiju da imate dijabetes ovako je verovatno potrebno konsultovati neurologa ali tegobe mogu biti i psihogene. Dijabetolozi osobama sa dijabetesom koji imaju polineuropatiju daju alfalipoičnu kiselinu, uobičajena doza je 600 mg ujutro i za doručak izbegavati mleko i sir. Studija ALADIN potvrdila je vrednost ove terapije mada se kaže da od 5 osoba koje se leče 1 ima znatno poboljšanje, 2 umereno a 2 nikakvo. Što se tiče vitaminske terapije ja je ne preporučujem jer ne postoji ni jedna preporuka da ima neki značaj ali ljudi vole da piju vitamine i dok se ne pokaže da je to škodljivo ne treba im braniti. Mišljena sam da za svaki problem ima više pristupa rešenju pa to što je klasična medicina moj metod ne znači da ne postoje i neki drugi.
Što se tiče dijabetesa, odgovor je jednostavan, Po ADA kriterijum koji se trenutno u celom svetu koristi, U 2 uzastopna dana izmerena glikemija ujutro pre doručka veća od 7,0 mmol/l ili bilo kad u toku dana (znači posle obroka) veća od 11,0 mmol/l daje dijagnozu dijabetesa. Osobe koje imaju ujutro glikemiju veću od 5,6 mmol/l ili posle testa opterećenja sa 75 g glukoze veću od 7,8 imaju predijabetes.
Srdačan pozdrav,
Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Remisija tipa 1 dijabetesa   Pitanje:
Poštovani,
Dijagnozu dijabetesa tip 1 imam oko dva meseca. Posle tri nedelje primanja insulina (jako male doze) ušla sam u fazu remisije.Glikemija mi ne prelazi 5,5, i čak ide nisko (oko 3) i bez insulina. Imam dva pitanja:
1.Da li je moguče da ishrana koja mi je preporučena nije dovoljna za moj organizam, odnosno da bi moj pankreas mogao da reguliše i unos malo više šećera i da li da pokušavam da unosim po malo "slatkiša"?
2.GAD-At su mi bila visoka i pre mesec dana i još uvek su, a ja imam već nekoliko meseci upalu desni koju nikako da saniram (stavila sam je u drugi plan). Da li postojanje te stalne upale i doprinosi količini tih anti-tela i ako doprinosi, šta preporučujete da uradim? I da li, uopste, svaka infekcija koja pokrene moj imunitet, pokreće i tu auto-imunu reakciju? Ima li šanse i kako da se zaštitim od svega toga (vakcine,antibiotici..) da bih što duže ostala u remisiji?
Unapred zahvalna, T.

Odgovor:
Draga čitateljko,
Remisija je deo toka tipa 1 dijabetesa i traje različito, obično nekoliko meseci. Pojava i dužina trajanja remisije uglavnom zavisi od toga koliko je dijabetes rano otkriven i koliko je doktor vešt da što pre pacijenta uvede u normoglikemiju. Tip 1 dijabetesa je autoimuna bolest a marker toga su antitela koja su i vama rađena. Nivo glikemije koju ste mi naveli pokazuje da ste u kompetnoj remisiji trenutno. Količina hrane, naravno, treba da bude ograničena tako da imate normalnu telesnu težinu ali dok ste u kompletnoj remisiji za vas postoje samo ograničenja kao i za svaku drugu osobu koja nema dijabetes (izbegavati masnu hranu i previše slatkiša i grickalica). Remisija tipa 1 dijabetesa je nažalost ograničenog trajanja (mada imam pacijente koji su po više godina bili u kompletnoj remisiji) ali redovne kontrole omogućavaju da se insulinska terapija u maloj dozi na vreme ponovo uvede pa opet možete godinama biti u parcijalnoj remisiji (kada je život, naravno, znatno lakši jer imate velike rezerve svog insulina). Pokušavano je na više načina da se produži tok remisije ali, nažalost, ni jedan nije bio efikasan. Rađene su studije gde su osobe u remisiji dobijale male doze insulina, nikotinamid pa i neke supresore imunog sitema ali ni jedan postupak nije bio posebno efikasan. Inače, nije poznato šta izaziva pojavu autoimune reakcije koja dovodi do tipa 1 dijabetesa pa ni prevencija jos uvek nije moguća. U skandinavskim zemljama, gde je učestalost tipa 1 dijabetesa kod dece jako visoka, ispitivane su razne mogućnosti. Kravlje mleko je bilo najčešće optuživano ali ni ova istraživanje nisu dala još uvek neke posebne rezultate. Što se tiče uticaja upale desni na nivo antitela, tu ne znam odgovor pa je najbolje da konsultujete doktora koji vam je ovu analizu tražio ali ne vidim neku posebnu povezanost. Pokušaje da uzimate Daktanol oral gel jer osobe sa dijabetesom čecto imaju dosadne infekcije gljivicom Candida albicans.
Da rezimiram, remisiju shvatite kao čist poklon da malo uzmete vazduha, da bez stresa prilagodite svoje aktivnosti obavezama koje dijabetes daje i da normalno živite.Dijabetes jeste velika obaveza ali uz dobru informisanost i malo pažnje može se sa dijabetesom dobro živeti.
Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Metabolički sindrom   Pitanje:
Poštovani!
Prije nešto više od godinu dana ustanovljen mi je diabetes mellitus typ 2. U kliniku za endokrinologiju, diabetes i bolesti metabolizma KC Banjaluka, primljena sam radi endokrinoloških ispitivanja zbog sumnje u Cushing sindrom. Unazad četiri godine imala sam hormonski poremećaj koji se manifestovao izostankom i neredovnom menstruacijom, poslije čega sam se naglo ugojila uz pojačanu maljavost, intenzivne glavobolje, povišen krvni pritisak (nekad i do 180/120), ubrzan rad srca, stalni umor i pad koncentracije. Međutim, endokrinološki nalazi nisu potvrdili Cushing (KORT - dexa I i II: (8 h) 544, (16h ) 363, (8h) 652 , (16 h) 26 nmol/l, LH:6.0 IU/l, FSH:7.1 IU/l, EST:160 pg/ml, ACHT:31.3 pg/ml, PRL: (8h) 219, (11 h) 245, (13 h) 236 mlU/l i TEST: 1.4 ng/ml, T4 103, TSH: 3,4). Diabetes mi je utvrđen tek poslije OGTT (8,6..14,6..17,7..18,2) i kretanja ŠUK: 7.9..8,6..8,2..7,5..7,5..6.7..7,2.. uz ostale nalaze: Holesterol: 6,19 i TG:2,74. NMR hipofize pokazao je vjerovatno prisustvo mikroadenoma (3.0 mm). Mišljenje doktora je da je uzrok svega povećana težina i stres (gubitak člana porodice). Međutim, moji problemi su počeli u vrijeme kada sam imala normalnu težinu (67 kg na 160 cm visine) i odkada imam neredovnu menstruaciju, a udebljala sam se poslije poremećaja ( u kliniku sam došla sa 93 kg). Svo to vrijeme nalazi ŠUK su bili uredni do unazad godinu prije nego sam došla na kliniku, ali je zato testosteron konstantno povećan (odkada imam poremećaj) zbog čega sada imam problema s maljavosti koju dotad nisam imala. Uzrok povećanom testosteronu nije utvrđen (isključen je PCO sindrom). Napominjem da imam 27 godina i da su sve moje tegobe počele sa 23 godine, pa mi nije posve jasno, ako mi je ovaj hormon takav u prirodnom stanju oduvijek, kako se to nije ranije odrazilo, ponajprije maljavost? Početna terapija bila je Aglikem (2 x 500 mg), Presolol (2 x 50 mg) i Prilazid plus (1 x). Hormonska terapija nije mi odredjena. Uspjela sam korigovati težinu na 81 kg ali već duže vrijeme ne gubim niti dobijam na kilaži, mada svakodnevno pješačim 5 km. Trenutno pijem Aglikem (1 x 500 mg) i Presolol (2 x 25 mg). HbA1c je 5,4 % (unutar referentne vrijednosti 2,5-14%), Holesterol 5,02, i TG 1,11nmol/l. Ciklusi su redovni. I pored svega toga, i dalje me prati umor, povremene (jutarnje) glavobolje i ponekad noćne hipoglikemije i povišen krvni pritisak, što mi je velika smetnja u poslu koji obavljam a koji iziskuje maksimalnu koncentraciju i odgovornost.
Zanima me Vaše mišljenje o svemu, jer se moj porodični doktor ne slaže s postavljenom mi dijagnozom i misli da se radi o metaboličkom sindromu ( a na što su sumnjali i u klinici prije OGTT). Svjesna sam da, bez obzira da li se radi o jednom ili drugom, svakako imam predispozicije za dijabetes, iako sam se suočila i sa ovom dijagnozom, i poslije početnog šoka pristupila boljoj disciplini življenja. Bila bi zahvalna na odgovoru, pogotovo jer u dogledno vrijeme planiram trudnoću, i htjela bi da znam sve rizike (ako sam dobro razumjela, u toku trudnoće, morala bi se prebaciti na inzulin). Zabrinjava me i nalaz NMR hipofize, mada je mišljenje doktora da adenom nije pokazao hormonsku aktivnost. Trebam li inzistirati na daljim ispitivanjima?
Zahvalna! S poštovanjem! D.

Odgovor:
Ako je kortizol zaista tokom uzimanja velike doze dexamethasona (8 mg tokom 2 dana) smanjen ispod 50 nmol/l onda je definitivno iskljucena mogucnost da imate Cushingov sindrom. Prema rezultatima testa opterecenja secerom, Vi definitivno imate secernu bolest , i to kao komponentu METABOLICKOG SINDROMA. Metabolicki sindrom u sustini nije oboljenje vec pre stanje okarakterisano istovremenim prisustvom razlicitih faktora rizika koji dovode do ubrazane ateroskleroze i njenih komplikacija a pre svega koronarne bolesti i srcanog infarkta, kao i cerebrovaskularne bolesti. Lecenje podrazumeva uklanjanje ili, ako to nije moguce, smanjivanje svih ovih faktora rizika. Obzirom da je u srzi problema pre svega gojaznost vi morate sve da preduzmete da redukujete telesnu tezinu i to na sve moguce nacine, pre svega KONTROLISANOM DIJETOM, potom REDOVNOM POVECANOM FIZICKOM AKTIVNOSCU, a tek na kraju tabletama kao sto su metformin (Aglicem), a eventualno ako prethodne mere ne dovode do smanjivanja tezine onda i lekovima koji blokiraju osecaj gladi.
doc dr Milan Petakov
     
         
  Glikolizirani hemoglobin HbA1c   Pitanje:
Poštovani doktore Djordjeviću,
Zahvaljujem Vam se zbog iscrpnog komentara u vezi pitanja koja sam postavio. Iz Vašeg iscrpnog odgovora shvatio sam da ću morati da ostanem na insulinu, što mi ne pada teško. Moram da Vam kažem da sam pre ustanovljenja onako visoke glikemije gotovo tri meseca imao simptome dijabetesa koji su se ogledali u učestalom mokrenju, pogotovo noću i naglom gubitku težine/ izgubio sam oko 15 kilograma za tri meseca/. Godinu dana pre toga mi je prilikom kontrole krvne slike izmerena glikemija od 6,8 ali nisam imao hrabrosti da se suočim sa istinom i počnem sa lečenjem . Nije mi jasno šta ste mislili kada ste rekli da su nalazi HbA1c nelogični. Da li ste mislili samo na onaj od 3,2 u referentnom opsegu od 2-4,2, ili i na ostale / 8,5 4,7 4,3 i 4,9/. Sve analize su radjene u bolničkoj laboratoriji. Pored insulina uzimam i 1/4 presolola, kardiopirin i B-kompleks vitamine. Poslednjih pet meseci uzimam i jednu kapsulu alfalipoinske kiseline dnevno. Vrlo često mi se dešava da jedem noću iako ne osećam neku glad. Šta Vi mislite o tome? Da nije možda to razlog povećane glikemije ujutru?
Unapred hvala B.

Odgovor:
Dragi gospodine,
To što ste imali tegobe nekoliko meseci pre početka terapije a glikemija vam je bila u opsegu normale godinu dana ranije (dijabetes se dokazuje sa dve glikemije ujutro koje su veće od 7.0 mmol/l) potvrdjuje moju sumnju da vi, ustvari imate tip 1 dijabetesa. To bi vama trebalo samo da znači to da ćete morati, kad izađete iz parcijalne remisije da se lečite intenziviranom terapijom da biste održali glikoregulaciju kao što je sada.

O HbA1c imate tekst na sajtu koji je napisao prof dr Nebojša Lalić i ja malo toga tu mogu da dodam. Suština je u tome što se, ponekad, referentne vrednosti razlikuju od laboratorije do laboratorije a to nije dobro. Tako urađen HbA1c gotovo da nema nekog značaja. NovoNordisk je donirao pre više godina Ministarstvu zdravlja aparate za odrđivanje ovog parametra kompanije Bayer ali su hemikalije oko 10 evra po analizi. To je, ustvari, i realna vrednost ove metode. Međutim, želja da se uštedi, mnoge probleme pravi pa i to da se koriste nestandardizovane metode. To nije dobro iz više razloga.
Prvo, što samo doktor iz te zdravstvene ustanove razume šta je laboratorija htela da kaže. Zaječaru sličan problem imamo iako su naše referentne vrednosti slične svetskim. Svakoga dana rezultate tumačim u odnosu na grupu koja ih je radila pa odlučujem da li su realni ili nisu.
Drugo, što pacijenti u razvijenom svetu iz vrednosti ovog parametra svoja prava ostvaruju. Naime, cilj lečenja dijabetesa je smanjivanje vaskularnih komplikacija. Ako je glikoregulacija dobra, mogućnost za njihov nastanak znatno je smanjen a to smanjuje i trošak njihovog lečenja. Ušteda koja se dobija jeftinom metodom danas plaća se ogromnim troškom kasnih komplikacija i povećanom patnjom bolesnika. Većina vodiča dobre prakse kao granicu za promenu terapije podrazumeva HbA1c od 7% a takav je slučaj i u našem vodiču od 2002. godine. Ovu vrednost ima osoba koja ima gliekemije jedva nešto veće od normalnih. U Holandiji, na primer, lekar opšte medicine može da leči osobu sa dijabetesom kako god proceni da je dobro sve dok je HbA1c manji od 7% a za veće vrednosti dužan je da konsultuje specijalistu dijabetologa. Kod nas razlika pregleda lekara opšte medicine i specijaliste dijabetologa nema ali je reciomo u Danskoj odnos 1:12 pa možete shvatiti koliko je značajno proceniti koga će lečiti specijalista a koga lekar opšte medicine.
Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Vraćanje insulinske terapije sa analoga na humane insulina   Pitanje:
Imam 53 godine i pre dve godine mi je otkriven diabetes II. Posle 15 dana je glikemija koja je na početku bila i 28 sišla ispod 10 i otpušten sam sa sledećom terapijom: ujutro 20 jedinica NOVOMIX 30 , a uveče 8 jedinica LEVEMIR. HgA1c je bio 8,5. Vrlo brzo sam počeo uz saglasnost lekara da smanjujem doze jutarnjeg insulina da bih sišao posle nekoliko meseci na 12 jedinica. HgA1c mi je tada tri meseca posle prvog merenja bila 4,7. Šest meseci posle toga uz navedenu terapiju HgA1c mi je bio 4,3. Tada su mi lekari ukinuli večernju dozu, a jutarnju smanjili na 10 jedinica, ali su mi uveli novi insulin HUMULIN M3, jer je prvo trebalo da se u lečenje uključe humani insulini, kako su mi objasnili. Od tada sam na toj terapiji. U maju ove godine mi je HgA1c bio 3,2 , ali u nekom referentnom opsegu od 2,2 do 4. Niko nije od lekara mogao da mi objasni u kojim je to jedinicama, bilo je bitno samo da je u normali. Danas sam opet radio HgA1c i bio je 4,9. Krvna slika i mokraća su u redu u granicama normale sem holesterola, koji je 6,6 ( HDL je 1,14 , a LDL je 4,4). Trigliceridi su 1,8. Zadnje vreme, u prethodnih pet meseci češće mi je ujutru glikemija na tašte izmedju 6,5 i 7,5, a kasnije u toku dana ne prelazi 6. Dva sata posle jela obično ne prelazi 8. Ja bih hteo da mi glikemija ujutru ne prelazi 6, ali mi je lekar rekao da se ne sekiram mnogo oko toga i da je bitno da je u toku dana glikemija u normali. Primetio sam da mi je obično glikemija niža u prepodnevnim časovima. Trudim se da skoro svaki dan predjem izmedju sedam i dvanaest kilometara. U mladosti sam bio sportista, a BMI mi je 24. Molio bih doktora Djordjevića za mišljenje u vezi svega ovoga što sam naveo. Da li treba nešto menjati u terapiji? Da li mi je i dalje neophodan insulin? Navešću samo da sam u prethodne dve godine merio glikemiju u različito doba dana preko 500 puta. Samo tri puta u to vreme glikemija mi je prelazila 10, a 85 puta je bila veća od 7.

Odgovor:
Poštovani gospodine,
Prvo da vam kažem da ste, u stvari, jako dobro regulisani a za svaku pohvalu je i to što ste tako savesno pristupili problemu lečenja dijabetesa. Dobro određena terapija, redovna fizička aktivnost i dobro balansirana i zdrava ishrana osnova su dobre regulacije dijabetesa. Prvo da izdiskutujem terapiju koju imate. Način na koji vam je dijabetes započeo, to da se doza insulina postepeno smanjivala liči mi da ste pre imate tip 1 dijabetesa i da ste izazvali parcijalnu remisiju u kojoj ste i sada. Tip 1 dijabetesa, kada se terapija uvede na vreme i glikemija brzo normalizuje posle nekoliko nedelja polako ulazi u remisiju koja je nekada potpuna pa osoba bude sasvim bez insulina a ponekad parcijalna pa ostane mala doza. Remisija traje od nekoliko meseci pa do nekoliko godina. Tip 2 dijabetesa, ako se osoba otkrije sa tolikom glikemijom, obično ima već izražene komplikacije a doza insulina samo se malo smanji tokom lečenja. Osim toga, kod tipa 2 dijabetesa obavezan je metformin u terapiji kod svih osoba koje od njega nemaju problem sa stomakom. Terapija insulinskim analozima, sa kojima ste bili otpušteni jako je dobra i, moram priznati da je većina pacijenata koje lečim na ovakvoj terapiji. Novomix ima nešto brže i nešto kraće dejstvo od bifaznih insulina (kao što su to Mixtard 30 ili Humulin M3 pa i Insuman comb 25), pa znatno bolje prati obroke. Još je značajno što se može dodati i doza za ručak, koja smanjuje opasnost od hipoglikemije pre ručka i poboljšava insulinizaciju za večeru (kada biste probali da tako date neki od bifaznih humanih insulina, koje sam pomenuo, imali biste hipoglikemiju kad zaspite). Levemir kao dugodelujući analog obezbedjuje noćnu regulaciju sa smanjenom opasnošću od hipoglikemija. Slična dejstva u tom smislu ima i Lantus insulin ali Levemir ima jednu prednost što je vezan u cirkulaciji za albumine i efekat na jetru je znatno veći od svih drugih insulina pa time doprinosi da se smanji noćna produkcija glukoze iz jetre. Ako imate hipo pre podne a visoke glikemije ujutro, rešenje je da se doza podeli na 2 dela (bifazni insulini uglavno se tako i daju) pa bi doza verovatno bila 8 jedinica za doručak a 4 jedinice za večeru. Vrlo je važno da kad uzimate uveče humane insuline radite i noćne glikemije (oko 2 ili 3 sata obično).
E sad, zašto su vam analozi ukinuti. Analozi su, kao novi insulini koji u svoju cenu uključuju i sve troškove istraživanja koja su u njih uložena a ne samo cenu proizvodnje i distribucije, nešto su skuplji od humanih insulina. I republički Fond za zdravstveno osiguranje ima ideju da sad tu nešto uštedi pa uvodi razna ograničenja a kontrolama pa i pismima na kućnu adresu plaši odabrane doktore raznim kaznama ako se ne pridržavaju propisa pa i onda bi bilo dobro da 90% osoba sa dijabetesom bude na humanim insulinima. Aktuelna preporuka o davanju insulinskih analoga koja je objavljena sredinom 2007. godine kaže da osoba treba da bude najmanje 6 meseci na humanim insulinima i da na toj terapiji ne bude dobro regulisana i ima hipoglikemije. Do tog datuma bilo je potrebno samo da osoba bude na terapiji humanim insulinom (nije rečeno koliko dugo), da bude loše regulisana i da ima hipoglikemije. Kako se terapija gotovo uvek počinje humanim insulinima, vi ste ih dobijali u bolnici i imali ste kriterijume da ostanete na analozima (prema propisima koji su tada postojali). Međutim, imam razumevanje i za vaše doktore jer republičke komisije Fonda za insulinsku terapiju prizanaju samo ako ste podigli humani insulin na recept pre nego što ste počeli terapiju analozima. Inače, analozi su budućnost insulinske terapiji i u okruženju su oni znano zastupljeniji nego kod nas. Hajka na analoge tim pre nema smisla jer se sad osobe sa dijabetesom stimuliraju na svaki način da idu u jednu banju a definitivno je dokazano da banjska voda nije lek za dijabetes već insulin.
HbA1c mera je za tromesečnu glikoregulaciju ali je ili skupa ili komplikovana za rad pa kod nas još uvek nije zauzela mesto koje treba da ima. A mesto bi bilo jako važno. Preporuke za lečenje dijabetesa kažu da je ispod 7% dobra glikoregulacija tako da bi odabrani doktor praktično mogao lečiti svoje pacijente do ove granice. Ako HbA1c bude veći od 7% trebalo bi da pacijenta uputi specijalisti da se uvede insulinska terapija. Vrednosti koje vi navodite nisu baš logične pa ih ne mogu komentarisati.
Holesterol vam je povišen pa bi trebalo da uvedete neki statin u terapiju. Terapija statinima (kod nas ih ima dosta) dokazano smanjuje rizik od makrovaskularnih komplikacija (infarkt, šlog, periferna ishemija) a verovatno bi bilo dobro da uzimate i neki ACE inhibitor.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Loša regulacija dijabetesa insulinom   Pitanje:
Moje dete ima 3 godine dijabetes, a inače ima 8 godina.Ima visoke glikemije, Hg A1c – 9,5%. Prima dnevno preko 40 jedinica insulina. 35 levemira, oko 15 NR.,ima 25 kg. Uskladjena joj je ishrana i fizička aktivnost, ali bez uspeha. Šta vi predlažete, koja joj je najbolja pomoc?

Odgovor:
Draga gospođo,
Principijelan odgovor na vaše pitanje je da gotovo da ne postoji dijabetes koji se ne može regulisati. Kad se pojavi neko sa lošom glikoregulacijom postoji nekoliko mogućnosti ka kojima se usmerava pažnja:
1. osoba ne daje dobro insulin. Pre dvadestak godina, neko je nabrojao 19 različitih mogućnosti da neko pogrešno da insulin. U poslednje vreme, kako se PEN terapija kod nas kao dominantna uspostavila, taj broj je znatno manji i uglavnom je nedosledno davanje insulina u masno tkivo. Da bi insulin imao očekivani profil dejstva mora biti dat u kožni nabor. Tu su odmah uočljive slike koje se često pojavljuju gde neko sebi daje insulin u nadlakticu sam. Moram vam reći da tako dat insulin gotovo uvek završi u mi šićnom tkivu i da osoba prvo ima hipoglikemiju (resorpcija iz mišića brža je nego ona iz masnog tkiva) a zatim hiperglikemiju (insulin se potroši za sat, dva pa je osoba hipoinsulinizovana do naredne doze). Insulin nikako ne sme da se zamrzne. Takodje insulin mora da se pazljivo promeša pre svake doze (i ako izgleda bistro). Ako insulin ne promešate dvadestak puta, prvo dajete vodu a zatim insulin znatno jače koncentracije.
2. doza insulina nije adekvatna. Najčešća greska koja se pravi je kod noćnih hipoglikemija. Osoba ustane sa visokom glikemijom i doza joj se povećava. Visoka jutarnja glikemija, zaista može biti zbog manje doze ali takodje i zbog noćne hipoglikemije pa se to mora uvek proveriti. Fenomen zore, pojava da se pred budjenje povećava glikemija uglavnom je prevaziđen dugodelujucim analozima.
3. da obroci i fizička aktivnost nisu usklađeni sa dozama. Ovo se prilagodjava dnevnim profilima i uglavnom nije neki poseban problem.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
             
  Lečenje dijabetesa alternativnom medicinom   Pitanje:
Poštovani,
Pre oko 9 meseci dobio sam dijagnozu diabetes tip 2. U početku mi je glikemija bila 10.7, pa je posle nekoliko dana spala na 7 pa se vratila u normalu, naravno uz uzimanje lekova (gluformin 1x dnevno). Od tada, glikemija mi je u granicama normale i redovno uzimam lekove. Tragajući na internetu o modernim pristupima ovom poremećaju metablizma, naišao sam na članke o Budwig mešavini, koja se svodi na uzimanje lanenog ulja, cimeta i ribljeg ulja (bogatog DHA i EPA). Pošto nisam pristalica alternativne medicine, zanima me vaše mišljenje o tome. Dakle, zanima me koliko ima istine u gore navedenim tekstovima i da li ima koristiti takvu međavinu u ishrani.
Pozdrav, Jugoslav

Odgovor:
Dragi Jugoslave,
Što se vašeg pitanja tiče, ja nisam za to baš neki stručnjak jer je predmet mog interesovanja klasicna medicina. Ipak reći ću vam nekoliko stvari. Klasična medicina se od alternativne razlikuje po tome što je predvidljiva i pouzdana. Kad neko dobije lek, tačno se zna u kom se postotku može očekivati poboljšanje, u kom se postotku mogu očekivati neželjena dejstva i sa sigurnoscu se može reći da osobi od tog leka neće biti gore. Metformin koji vi uzimate ispitivan je u mnogo velikih studija i pokazao se kao lek prvog izbora za lečenje tipa 2 dijabetesa. Alternativna medicina zasniva se na anegdoti. Neko je čuo da je nečijoj tetki bilo bolje kad je nešto uzela pa se savetuje svi mi ostali, koji imamo slične tegobe, tim sredstvom počnemo da se lečimo.
Što se tiče pomenutih namirnica, cimet se pominje kao hrana koja štiti od dijabetesa a za riblje ulje znam da je pre nekoliko decenija odbačeno kao škodljivo. Mnogo namirnica se savetuju kao deo zdrave ishrane i mogu štitii od pojedinih oboljenja ali cu vam i tu nešto ispričati. Pre nekoliko godina, farmaceutska industija ipitivala je tržiste da li bi prihvatilo nešto što su nazvali poly pill (višestuka pilula). To je tableta u kojoj bi bilo nekoliko lekova koji se uzimaju u prevenciji kardiovaskularnih bolesti u malim dozama i onda je u časopisu British Medical Journal izašao satiricni clanak koji je nazvan - Poly mill (visestuki obrok) u kome se savetovala ishrana namirnicama koje štite od kardiovaskularnih oboljenja i kad su te procente zaštite sabrali ispalo je da su efikasniji od pomenute tablete. Time su pokazali da život tako ne funkcionise i od ''magične tablete'' se odustalo.
Ja vas savetujem da se pridržavate principa zdravog stila zivota, da vežbete pola sata dnevno ono što vam prija, recimo brza šetnja ili slično, da se zdravo i umereno hranite tako da održite normalnu telesnu težinu i da pijete redovno metformin. Doza metformina je samo premala i verovatno treba uzimati bar 2x500 mg mada je puna doza 2x1000.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Da li tip 2 dijabetesa prelazi u tip 1   Pitanje:
Postovani g. Djordjevicu,
Ako je dijabetes 2 poremećaj metabolizma, da li ga je moguće "popraviti" pravilnom ishranom i zdravijim načinom zivota ili je to samo prelazni period do tipa 1. Da li se iko ikada sa dijabetisom tip 2 skinuo sa lekova a da nije završio u tip 1?
Pozdrav, Jugoslav

Odgovor:
Dragi Jugoslave,
I ovo pismo zahteva iscrpan odgovor. Tip 2 dijabetesa je patofiziološki potpuno drugo oboljenje od tipa 1. Tip 1 je autoimuna bolest gde antitela unište ćelije koje proizvode insulin i leči se uvek insulinom a tip 2 je sindrom insulinske rezistencije koji se razvija postepeno, povezan je sa grupom sličnih oboljenja (hipertenzija, gojaznost, poremećaj masnoća u krvi i slične). Morate znati da je tip 2 progresivno oboljenje i da mu vi, dobrom terapijom, samo usporavate tok i, naravno odlažete ili izbegavate komplikacije ali ako, dovoljno dugo preživite, postepeno ćete povećavati doze tableta, dodavati nove tablete i posle nekoliko godina stići do insulinske terapije. Terapija insulinom je uobičajena i nije ništa komplikovano, da ne brinete.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Hiperglikemija
posle vežbanja
  Pitanje:
Diabetes imam od juna 2005. godine, 1986. sam godište. Terapija mi je:
  • doručak: 12i.j. Novorapid
  • ručak: 14i.j. Novorapid
  • večera : 10i.j Novorapid
  • noćni: 18i.j. Levemir

Poslednji HbA1C - 6,5%.
Odlučila sam da počnem sa trčanjem, i danas mi je bio dugi trening, i malo sam ostala zbunjena. Ujutru sam ustala u 7.30 i šećer mi je bio 4,4 mmol/l. Pojela sam jednu breskvu i krenula na trčanje. Dorucak mi je uglavnom između 9-9.30h, pa tako i sada, međutim, kada sam se vratila sa treninga oko 9.15 i izmerila šećer da bih uzela insulin, on mi je bio 14,3 mmol/l.
Zašto je bio toliko visok? Interesuje me i kada je bolje da jedem pre ili posle treninga?
Unapred zahvalna, Ivana

Odgovor:
Draga Ivana,
Vaša doza insulina deluje jako logično a to da je dobra potvrđuje i idealna glikoregulacija merena HbA1c.
Odgovor na pitanje koje ste mi postavili nije baš jednostavan i verovatno je potrebno, kao i što je to u dijabetologiji često, principom pokušaja i pogreške odrediti sta je za vas najbolje.
Dok se nisu pojavili insulinski analozi, glavni princip lečenja dijabetesa bio je što pre ujutro dati insulin. Insulatard-u je maksimalni efekat oko pola noći i glikemija polako do jutra raste. Onda se što pre da jutarnja doza kako bi se, obično povišena, jutarnja glikemija normalizovala. Pojava dugodelujućih analoga čije se dejstvo proteže na skoro celo pre podne omogućava kasne doručke a neki moji bolesnici doručak potpuno i izostavljaju, što bi pre nekoliko godina bila jeres prve vrste. Ne mogu baš da procenim šta se dogodilo sa vama u ovom slučaju a postoje dve mogućnosti.

  1. da je fizički napor bio beznačajan u odnosu na unetu hranu. Malo verovatno jer breskva nema toliko kalorija a i da ima skok bi se desio ranije.
  2. da ste u toku vežbanja imali hipoglikemiju koju niste primetili pa je hiperglikemija posledica izlučivanja kontraregulatornih hormona. Ova druga mogućnost deluje mi verovatnije ovaj put.

Ja bih vas savetovao da istu stvar uradite još jednom i merite glikemiju na 15 ili 30 minuta pa pratite sta se dešava. Ako imate hipo, kao što mi se čini, potrebno je da uzmete neki kaloričniji obrok a obavezno proverite da li vam je potrebno da smanjite i dozu insulina za doručak mereći glikemiju i 2 sata posle doručka i pre ručka.
Inače, bez obzira kad ćete trenirati, dozu insulina treba obično korigovati pre i posle vežbanja, obično je potrebno nešto malo dodatne hrane i najvažnije je da uvek morate merenjem glikemija u toku napora utvrditi vašu individualnu reakciju na napor. Ona je uvek slična i kad jednom shvatite šemu posle toga ćete vrlo lako prilagođavati i doze insulina i ishranu.

Prim dr Miodrag Đorđević

     
         
  Lečenje matičnim ćelijama   Pitanje:
Zovem se Jasmina. Imam dvadeset i sedam godina. Od februara meseca, ove godine imam diabetes mellitus typ 1. Na internetu sam našla članak o transplantaciji matičnih ćelija. Prijavila sam se na listu čekanja za tu vrstu lečenja, pa bih Vam bila zahvalna ako bista mi pomogli u vezi dileme koju imam! Planiram proširenje porodice, pa me zanima da li takav proces može da ostavi bilo kakve posledice na potomstvo.
Unapred sam Vam veoma zahvalna.

Odgovor:
Draga Jasmina,
Odmah da vam kažem da dijabetes tip 1 nije velika prepreka za zdravo potomstvo, pogotovo što vi imate dijabetes od skora pa sigurno nemate nikakve komplikacije. Naravno, nemojte čekati 45. godinu već očuvajte decu što pre. Na našem Web Site-u www.diabetes.org.yu imate nekoliko članaka o dijabetesu i trudnoći a i nekoliko pitanja na tu temu. Dijabetes u trudnoći je relativno komplikovan problem za dijabetologa pa vaš doktor mora biti prilično vešt kad je glikoregulacija u pitanju.
Što se lečenja dijabetesa tiče, lepo je sto se zanimate za nove metode lečenja ali i starim se, u većini slučajeva, postiže dobra glikoregulacija ako imate veštog dijabetologa a vi ne pravite neke veće greške u stilu života. Ono što mi se nije dopalo u vašem pismu je to što niste u remisiji. Osobe tipa 1 dijabetesa, obično, kad postignu dobru glikoregulaciju, posle nekoliko nedelja, polako smanjuju doze insulina i gube potrebu za insulinom tako da više meseci pa nekad i godina budu bez insulinske terapije. Inače, 4 doze insulina zlatni su standard u lečenju tipa 1 dijabetesa pa se nadam da ste vi na ovoj šemi. Insulinski analozi daju znatnu prednost u lečenju (i o tome sam pisao u jednom odgovoru na pitanje čitalaca) pa ovu vrstu terapije preporučujem svima koji ne postignu idealnu glikoregulaciju.
Kada se radi o lečenju insinskim pumpama, ova vrsta terapije uvodi se u kliničkim centrima i nije nešto mnogo zastupljena u našoj zemlji a mislim i da nema posebnih potreba za tim. Možete pogledati monografiju Stele Prgomelje koja je sa aspekta pacijenta obradila ovu temu.
U terapiju matičnim ćelijama ulaže se mnogo novca i tu su vodeći investitori kompanije koje se bave proizvodnjom insulina pa zato donosim zaključak da bio ovo mogla biti terapija budućnosti. Međutim, ovaj vid lečenja jako je daleko od kliničke primene (ranga više decenija) tako da vam savetujem da ne računate da ćete vi od ove terapije imati koristi.
Inače, kako je znanje o dijabetesu jako važno, možete nam se pridružiti na nekom od kampova koji organizujemo.

prim dr Miodrag Đorđević

     
         
  Vrlo visoka glikemija i povišena temperatura kod prethodno zdravog muškarca   Pitanje:
Molim Vas da mi date savet u vezi bolesti mog oca. Naime, mom ocu su pošto je predhodne dve nedelje imao lako povišenu temperaturu uradili laboratorijske analize i utvrdili šećer 35 mmol/l. Mome ocu glikemija, do sada, nikada nije bio preko normalnih vrednosti. Leukociti su bili 12*109/l, a sedimentacija 56. Od dobijanja ovih rezultata prošlo je 4 dana. Od tada je primao infuzije i insulin u bolnici. Šećer se spustio do 16, ali on neprekidno ima temperaturu 39. Spusti se diklofenima, ali se ubrzo i vrati. Kako se temperatura pojavi, tako i šećer sa 16 skoči na 19 a često i na 21. On je dosta uplašen, izgubio je 10 kilograma. Molim Vas još jednom odgovorite mi da li je to opasno, na šta sumnjate - odakle ta temperatura, urinokultura mu je sterilna, a sedimentacija je pala na 23. Šta savetujete da preduzmemo?
Marija

Odgovor:
Draga Marija,
Stanje vaseg oca vrlo je ozbiljno i neophodno je ispitivanje i lečenje u bolnici. U ovakvim slučajevima teško je dati iscrpan i detaljan odgovor čak i kad bolesnika imate pred sobom jer postoji mnoštvo mogućih pravaca kojim bolest može da krene.
U svakom slučaju uočavam nekoliko problema:
  1. Neregulisan dijabetes. Da se javio meni prvo bih insistirao na idealnoj glikoregulaciji. Daje se kontinuirana infuzija insulina, prvo u elektrolitnim rastvorima a zatim u glukozi i kad se normalizuje glikemija i nivo elektrolita u cirkulaciji preveo bih ga na 4 subkutane doze, koje bih nastavio sve do potpunog oporavka a onda razmisljao o daljoj terapiji dijabetesa
  2. Glikemija od 35 kod starijih osoba može biti povezana sa hiperosmolalnim stanjem a to je opasna akutna komplikacija koja ima visoku smrtnost i leči se infuzijama najmanje 5-7 dana i takođe treba proveriti da bolesnik nema bubrežnu slabost
  3. Visoka temperatura, bez sumnje, ukazuje na infekciju i treba ispitati sve mogućnosti, od urinarne do infekcije pluća. Kod starijih muškaraca vrlo su česte infekcije prostate pa je pregled urologa i eventualno UZ neophodan. Ponekad osobe sa dijabetesom imaju retke infekcije tipa subfrenicnog apscesa i slično
  4. I ako se ne nađe uzrok, dobra glikoregulacija i antibiotici obično dovode do poboljšanja.

Prim dr Miodrag Đorđević

     
         
  Džem i dijabetes   Pitanje:
Imam dijabetes 3 godine, na insulinu sam, htela sam da napravim džem, sa fruktozom naravno,ali sam se našla u nedoumici! Zapravo, kupila sam dodatak za pravljenje džema "Dr. Oetker Džemfix super 3:1" na kome piše - pogodno za dijabetičare, ali me je zbunilo to što u sastojcima piše :

’’fruktoza, sredstvo za želiranje (pektin, dekstroza*); sadrzi gluten’’.

Zbunila me je ta dekstroza jer koliko znam dijabetičari ne smeju da je koriste, a sa druge strane na pakovanju piše da je pogodno za dijabetičare. Molim Vas, ako možete da mi pomognete!
Unapred zahvalna, Ivana

Odgovor:
Draga Ivana,
Ne kažete koji tip dijabetesa imate i na koliko ste doza ali u principu je količina glukoze u hrani i brzina kojom se složeni šećeri razlažu u glukozu (dekstrozu) važni za parametar koji se naziva glikemijski indeks. O ovome postoji tekst na web sajtu (link ka tekstu glukozni indeks). Međutim, glikemijski indeks je u prinicpu važan, i to ne previše za osobe koje su tip 1 dijabetesa. Kod osoba sa tipom 2 smatra se da kad se doza insulina dobro podesi sve jedno da li se količina glukoze u obroku računa ili ne. Tekst objavljen u časopisu Diabetes Care od jula 2008. upoređivao je glikoregulaciju osoba sa tipom 2 dijabetesa od kojih je jedna grupa merila količinu glukoze a druga je samo korigovala dozu insulina prema prosečnim glikemijama tokom nedelje i nije nađena značajna razlika u nivou glikoregulacije.
Da se vratim na vasu priču. I fruktoza i dektroza i složeni šećeri imaju određene kalorijske vrednosti i na njih treba obraćati pažnju kako se ne biste ugojili. Količina same glukoze nije posebno značajna jer aktuelna insulinska terapija omogućava da se osoba sa dijabetesom gotovo normalno hrani.
Znači, važno je da količina hrane ne bude prevelika a hoće li biti slatka ili neće nije posebno bitno.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Noćne hipoglikemije   Pitanje:
Obraćam Vam se u potrazi za bilo kakvim informacijama koje bi nam bile od koristi. Imamo baku,od 83 godine, koja boluje od dijabetesa već petnaest godina. Do skora je primala Insultard penfil (ja sam samo prepisala s kutije, valjda se tako i zove) 30 jedinica ujutro i to je bilo sve. Rutinskom kontrolom joj je utvrđen nivo secera 32 mmol/l i od tada je prešla na Insulin Mixtard 30, 40 jedinica ujutro i 20 uvece. Uz to uzima i Concor 2,5 mg za srce i Glucophage 1000mg. Pratimo njeno zdravlje i merimo joj secer na svaka dva sata.
Recimo juce
7h = 3.2
9h = 9.5
11h = 10.5
14h = 8.5
16h = 14
18h = 7
20h = 4,4
22h = 10,3
u 3 ujutro je 2,6 (uz tremor, preznojavanje i opštu slabost)
Inace, baka živi na selu i ne može svaki čas da trči kod lekara.
Veoma je vitalna i pokretna, radi i kreće se sasvim dobro, ali je prepadnuta ovim naglim scilacijama šećera. Da li možete da nas uputite na neku malo bolju službu u Beogradu, (ja tu živim) ili na nekog određenog lekara koji bi mogao da je pregleda, s uputom ili bez i da joj
eventualno promeni terapiju jer ova očigledno nema rezultata.
Baka je, inače, naučila dobro da pojede, kako to već biva na selu, masno, slano i kalorično, ali se u poslednje vreme zaista pridržava uputstava.
Unapred hvala, D.B.

Odgovor:
Draga čitateljko,
Vaša baka ima hipoglikemije i prvo što treba uraditi je da se odmah smanje doze insulina. Smanjite večernju dozu za 4 jedinice i jutarnju za 2 jedinice pa ponovite profil kroz nekoliko dana. Obavezno radite i glikemiju u 02h nocu jer se hipoglikemija u to vreme ne prepozna jer osoba spava. Posledica noćne hipoglikemije bude jutarnja glavobolja ili osoba primeti da se u toku noći preznijavala ali te znake ne treba čekati veće noćne glikemije redovno kontrolisati.
Verovatno ćete morati jos neki put da smanjujete dozu pre nego sto se uspostavi dobra regulacija.
Kako je sad reorganizovana zdravstvena služba ne mogu vam nista savetovati u vezi sa lekarom koji bi je lečio ali konsultujte njenog izabranog doktora jer bi on trebalo da zna koga da konsultuje.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Bol u nozi kod osobe sa dijabetesom i Ca prostate i nezadovoljavajućom glikoregulacijom Lantus insulinom   Pitanje:
Moj tata ima 88 godina dijabetičar je od pre 10 godina. U prvo vreme je to bila terapia sa Tbl.Glibedal, a od pre 5 meseci počeo je sa insulinom Lantus-30 jedinice i Metformin 1000mg 1 dnevno. Inače za terapiju prostate (urolog nije preporucivao operaciju) koristi Androcur 3x1 tabletu, i svaki 28. dan Decapeptil 3,75 mg. Upravo u vreme kad je počeo da uzima insulin javili su se bolovi u donjem delu noge (inače je moj otac, pre toga, bio stalno u pokretu,pa je dijabetolog preporučio i Thioactacid 800 IE 2x1 tableta. Glikemija - 7,8 ; HgA1C – 12 ; PSA – 0,000.
L.M.

Odgovor:
Postovana gospodjo,
Vas otac ima dva problema i ja ću prvo da odgovorim na onaj u koji se više razumem a to je dijabetes. HbA1c od 12% ukazuje na prilično lošu glikoregulaciju pa vam preporučujem da ocu uradite glikemiski profil (pre i posle dorucka, pre i posle rucka, pre i posle vecere i pre spavanja) pa ako su vrednosti visoke da promenite šemu insulinske terapije.
Lantus insulin je dugodelujuci insulinski analog i kao takav prilično dobro reguliše jutanju glikemiju ali ako bolesnik nema dovoljno rezervi svog insulina, glikemije posle obroka bivaju vrlo visoke. Imate dve mogućnosti, ili da uz Lantus dodate još 3 doze Apidre pre obroka ili da ga prevedete na neke fiksne kombinacije u 2 doze cime ce glikoregulacija opet biti nešto bolja. Ako ga boli samo jedna noga, teško da se radi o polineuropatiji a inace alfalipoicna kiselina u Srbiji se daje 600 mg ujutro.
Za drugi problem, za koji pretpostvljam da je Ca prostate, nemam dovoljno podataka. Koliko dugo boluje, od kada je PSA - 0 i da li ste radili sken kostiju jer ovaj tumor često daje meta promene na kostima koje mogu dati tegobe koje vaš otac ima a leče se i dodatnom terapijom.
Što se tiče same terapije koju ste naveli, Androcur se obično ne daje osobama sa dijabetesom već se umesto njega daje Flucinom (flutamid) 3x1. Za Decapeptil pretpostavljam da je criptorelin i on se daje ili mesecno 3.5mg ili na 3 meseca 11.25mg

Prim dr Miodrag Đorđević

     
         
  Dijabetesno stopalo   Pitanje:
Našla sam vašu adresu i sa velikom nadom vam se javljam da će te mi pomoći. Naime, moj otac koji ima 81 godinu pre dva meseca je povredio nogu i stvorila mu se rana. Kardiovaskularni hirurg je rekao da to nije od krvnih sudova da nema smetnje u cirkulaciji. Napominjem da ima povećan šećer koji kontroliše lekovima. Rana nije upaljena, ali je otišla u dubinu. Kada odemo kod lekara samo mu očiste i kažu da nije pod upalom,a da sporo zarasta zbog šećera. Njega boli pa vas molim da mi kažete šta da radim kako da mu pomognem!
Unapred zahvalna zabrinuta kćerka iz Vršca!

Odgovor:
Draga čitateljko,
Vaš otac ima nesto sto se zove ''Dijabetesno stopalo''. Šecerna bolest oštećuje male krvne sudove i tu za vaskularnog hirurga obično nema posla. Oštećni mali krvni sudovi prvenstveno oštete periferne živce i osoba ima poremećen senzibilitet. Zbog toga često ne primeti kad se povredi. Kada se takva rana dogodi, zbog loše cirkulacije sporo zarasta i sklona je inficiranju. I sve to često vodi ka amputacijama.
E sad rešenje. Nije ni malo jednostavno niti brzo.
Prvo obavezno je uvesti insulin u 4 doze (brzodelujuci pre obroka, insulin produženog dejstva pre spavanja bez obroka)
Drugo, ranu previjati vlžznom gazom redovno do zarastanaja čcesto to traje mesecima).
Trece, ako postoji infekcija davati antibiotike.
Naravno, pre ovoga ranu je trebalo da pogleda hirurg i da je očisti do u zdravo. Dobrim uspehom smatra se sve dok nema pogoršanja jer u tom slučaju postepeno ce dćci do zaceljenja rane.
Želim vam puno uspeha u lečenju

Prim dr Miodrag Djordjevic
     
         
  Rizici u trudnoći kod žene sa dijabetesom   Pitanje:
Zovem se G. i dijabetičar sam od 2002. godine tad mi je prvi put otkriven dijabetes tip 1. Na insulinskoj sam terapiji, intezivnoj. U toku dana primam tri puta po 12j Aktrapida a uveče 20j Insulatarda. Od 2002. godine, jednom godišnje sam posećivala Klinički centar u Beogradu sve do 2005. godine kad sam se porodila. Hvala Bogu porodila sam se i imam sina, jeste da je bio prevremeni porođaj u 38 nedelji a dete je rođeno sa 2300 g.
Posle porođaja nisam više boravila na Klinici. Ginekolog mi je rekao da su mi od prevremenog porođaja oslabile pantljike, i ne preporučuju mi da pokušam sa novom trudnoćom a iskreno strah me je. Bojim se da li će sve teći kako treba. Trenutno sam u drugom stanju 5 nedelja trudnoće, šećer mi se kreće od 1.8 – 17.00 mmol/l , mada su mi do sada vrednosti sećera bile uvek pri granici sa dozama koje sam do sada dobijala. Zanima me vase mišljenje oko trudnoce.!
Zanima me jos jedna stvar. Iskreno, plašim se za dete koje sad imam, da ne nasledi bolest od mene. U porodici sa majčine strane to je nasledno jer je od dijabetesa bolovala moja baka, majka, ujak, pa i ja ali su oni imali i imaju tip 2 a ja tip 1. Da li ima neka provera gena u otkrivanju dijabetesa? Ako Vam nesto znaci, krvna grupa koju ja imam 0+, a i moj sin je 0+. U toku trudnoće bila sam na genetici u Novom Sadu ali koliko ja znam nisu me nista obavestili (koliko znam to je dobar znak). On sad ima dve ipo godine.

Odgovor:
Draga gospođo,
Ne pišete koliko vam je godina a to je prilično važno. Ja nekako, mislim da ako imate volje treba da pokušate da tu trudnocu isterate do kraja. Važno je da li ste bili dobro regulisani pre zatrudnjivanja (to smanjuje rizik za plod) i važno je da što pre posetite oftalmologa da proveri da niste u opasnosti da pogoršate vid. Ako je sve to u redu, verovatno bi trebalo da se javite na Kiniku da dobijete insulinsku pumpu dok ste u trudnoci. Ja lično skoro sve trudnice pratim na 4 doze i u principu je postizana dobra glikoregulacija. Naravno, broj koji sam ja lečio nije prevelik. Što se tiče saveta ginekologa ja mislim da oni imaju razne mogućnosti da ršsavaju probleme koji vi imate. Najcešće se radi tkz. Serklaz. Ušije se cerviks i taj šav se skida neposredno pre porođaja.
Sve u svemu, podrzavam vas.
ps. ono za godine sam pitao zbog toga sto trudnice starije od 35 godina obavezno treba da urade pregled ploda na gentske malformacije kao i sve druge trudnice u tim godinama

Što se nasleđa tiče, i tip 1 i tip 2 nasledni su ali je učestalost tolika da nema razloga raditi bilo kakave pretrage. Diabetes je životni rizik i kao takav se mora prihvatiti. Tip 1 ima probojnost gena 1:16. Znači svaka 16. odoba koja ima rizik, zaista i dobije dijabetes. A kod tipa 2 rizik je 50%, ako ga ima jedan roditelj, 25 posto ako je u pitanju baba ili deda. Ali u ovom tipu vođenje zdravog života znatno odlaže nastanak oboljenja ili ako se već pojavilo znatno olakšava terapiju i poboljšava prognozu. Zato je i jako važno bude što manje gojazne dece a da se rekreacija što više promoviše.
Drugo, vi ste mlada žena i svakako treba da rodite još neko dete. Dijabetes jeste rizik ali uz vašu pažnju i dobrog doktora povoljan ishod trudnoće je sasvim realan.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Lečenje tipa 2 dijabetesa   Pitanje:
Poštovanje,
Mom ocu je prije dva - tri dana, na osnovu nalaza (guk 18,5; trigliceridi 10,1; holesterol 10,5; SE 16/34,E; 5,14, HGB: 165, L: 11, 4, URIN: u sedimentu – proteini: 1,00, glukoza; 500, leukocita; 3-4, eritrocita; 15-18, CRP: 3,1 – (OVO SAM VAM PREPISAO SA NALAZA) dijagnosticiran DIABETES MELLITUS TYP II, DISLIPIDEMIA i propisani sljedeći lijekovi:
> Lipex tbl a 20mg 1X1 uvece
> Amaryl tbl a 2 mg 2 tbl ujutro,
> Siofor tbl a 500 mg 1X1 uz rucak
> Siofor tbl a 500 mg 1X1 uvece
> Pyeloseptil a 50 mg 3X1.
Jos je dole napisano:
UPUTNO URADITI NALAZ FUNDUS - OFTALOG, RTG PULMO ET COR, EKG SNIMAK, EHO ABDOMENA, NALAZ UROLOGA. KONTROLA ZA 7 DANA SA TRAŽENIM NALAZIMA ZBOG DALJEG TRETMANA.

Ove nalaze je sve danas uradio i svi su uredni (svaki). samo još nije uradio fundus oka kod oftamologa a to je zakazano za petak.
Šećer mu je sa 18,5 spao (po mjerenju jutros) na 11,5. Međutim, i danas mu neki doktori govore da će morati početi uzimati inzulin, dok drugi to opovrgavaju.
Ako može Vaše mišljenje. Hvala. Kemal

Odgovor:
Dragi Kemale,
Pristup koji je vaš doktor imao sasvim je dobar ali se problem koji vaš otac ima ne može rešiti samo jednim pregledom pa ćete morati bar nekoliko puta da posetite doktrora pre nego što mu se stanje stabilizuje. Pošto ste mi napisali zaštićena imena lekova, prvi je verovatno neki statin koji se koristi za lečenje hiperholesterolemije ali ne znam šta je onaj poslednji pa mi napišite koje je ime sitnim slovima napisano tamo gde je doza leka (to je farmakološko ime i važi u celom svetu). Prema preporukama američkog (ADA) i evropskog (EASD) udruženja dijabetologa, osobama sa dijabetesom savetuje se prvo 3 meseca lečenja metforminom (Siofor) pa ako to ne pomogne dodaje se slufonilureja (Amaryl), tiazolidindioni ili insulin pa ako posle nova tri meseca ovaj pristup ne pomogne dodaju se kombinacije lekova i insulina ili insulin u vise doza. Pogledajte prilog na sajtu. Ako doktor proceni da se pacijent relativno kasno javio može se odmah pokušati sa kombinacijama i to je vaš doktor predložio.
Najvažniji pregled za odluku o terapiji je, ustvari, pregled očnog dna. Ako postoje dijabetesne promene osoba sigurno ima tip 2 dijabetesa. Ako su poodmakle, možda ih treba hitno lečiti ili uvoditi što pre insulin.
Terapijski problem nastaje ako osoba nema promene na ocnom dnu. U tom slučaju moze u pitanju biti tip 1 dijabetesa koji se mora odmah lečiti insulinom i zato je vas doktor zakazao kontrolu tako brzo.
Što se mene lično tiče, kako lečim dijabetes u malom mestu pa sve bolesnke mogu često kontrolisati, kad se pojavi osoba sa glikemijom većom od 15 mmol/l a nema promene na očnom dnu, bez obzira na godine, odmah uvodim insulin u 4 doze. Ako osoba ima tip 1 dijabetesa, posle nekoliko nedelja ući će u remisiju i duže vreme biti bez bilo kakve terapije. Ako ima tip 2, doza insulina, kad se dobro reguliše glikemija, vremenom se neće menjati pa smanjujem broj doza ili prevodim osobu tek tad na oralna sredstva. Ovo je samo malo prilagođen pristup jer se u Zaječaru, gde ja radim, tip 1 dijabetesa neuobičajeno retko javlja kod dece ali svi, koji bi ga inače dobili, dobijaju u kasnijoj zivotnoj dobi (neki i posle 80. godine).
Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Terapija dijabetesa insulinom   Pitanje:
Poštovani,
siguran sam da od Vas mogu dobiti najpodrobnije informacije o sledećim insulinima: Insulatard NovoLet, Mixtard 30 NovoLet, Actrapid NovoLet (Novo Nordisk) i Lantus Optiset (Sanofi Aventis ). Naročito me interesuje dejstvo Lantusa, pošto su mi ga preporučili kao najbolji. Međutim, ja sa njim ne postižem skoro nikakve rezultate. Da li je potrebno vreme da organizam počne da reaguje na njega, pošto je slično bilo i sa svim gore navedenim insulinima, ali je sa ostalima bilo suprotno, u početku su rezultati bili odlični, ali je nakon kraće upotrebe nivo ŠUK-a počinjao da osciluje., čak i do 19mmol/l. Najstabilniji rezultati bili su mi u kombinaciji:
ujutru mixtard 30 ( 28ij )+actrapid ( 12ij ) + glukofage 1000 ;
u podne actrapid (16ij ) + glucofage 1000, i
uveče insulatard ( 22ij ) + actrapid ( 10ij), i nivo ŠUK-a je bio maltene optimalan. Međutim sada su mi prepisali: lantus ( 30ij ) uveče i actrapid 12+12+12, i nivo ŠUK-a je oko 13mmol/l u skoro svakom merenju. Navedenu kombinaciju koristim 4 dana, a tek je peto jutro nivo ŠUK-a bio 10,7mmol/l. Molim Vas, da mi, pošto ne mogu da nađem malo podrobnije informacije o lantusu, njegovom delovanju, iste date kako ne bih bio u zabludi, i odbacio možda dobar insulin?
Unapred veliko hvala ! D. K.

Odgovor:
Pošovani gospodine,
U prinicpu na tržištu nema loših insulina i sa svakim od njih moze se postići dobra glikoregulacija. U principu, postoje insulini dve grupe po poreklu. Humani, koje proizvode genetkski izmenjene gljivice ili bakterije i potpuno su isti kao ljudski insulini (u svetu postoje 3 velika proizvodjaca:
  • NovoNordisk (Actrapid, Insulatard, Mixtardi od 10 do 50)
  • Lilly (Humulin insulini)
  • Sanofi Aventis (Insuman insulini)

Druga grupa insulina su insulinski analozi. To su noviji insulini u kojima je proteinski molekul izmenjen promenom aminokiselina u lancu ili nekom drugom manipulacijom. Opet ih proizvode prethodne tri firme:

  • NovoNordisk ima najveću paletu, brzodelujući - Novorapid, dugodelujuci - Levemir i bifazne insuline Novomix serija od koje kod nas postoji Novomix 30
  • Lilly ima samo brzodelujući analog i njegove bifazne produkte ali kod nas nisu registrovani. To su Lispro i Humalog
  • Sanofi Aventis ima dugodelujući analog na koji je jako ponosan - Lantus i kratkodelujući koji od skora kod nas postoji - Apidru

U principu, kad neko prima insulin postoji nekoliko šema za davanje insulina:

  • Kod tipa 2 dijabetesa uz metformin dodaje se pre spavanja srednje ili dugodelujući insulin (insulin Lantus je prvenstveno namenjen ovim bolesnicima ali kod nas osoba koja ga prima treba da 6 meseci pre ovog dobija neki humani insulin i treba da na njemu nije dobro regulisana)
  • Dve doze insulina daju se kod tipa 2 kad se jednom dozom ne postižu dobri rezultati ili kod tipa 1 kad nam idealna glikoregulacija nije primarni cilj. Tu se daju insulini tipa Mixtard i slicni
  • 4 doze insulina daju se većini osoba sa tipom 1 dijabetesa ili onima sa tipom 2 kod kojih je insulinska sekrecija jako oštećena pa se ne mogu dobro regulisati sa 2 doze insulina. Ovde se daju 3 doze brzodelujućeg insulina pre obroka a srednje delujućeg ili dugodelujućeg pre spavanja bez obroka.

Problem koji se javio kod vas prvenstveno može biti posledica hipoglikemije. Kad se neko dobro reguliše i ima normalne glikemije, posle nekoliko nedelja, smanjuje se potreba za insulinom i doza se postepeno mora smanjivati. To posebno važi za noć jer čovek ne oseti nocne hipoglikemije vec je samo ujutro malaksao, preznojen ili ima glavobolju i naravno ima jako visoku glikemiju. Onda se doza insulina, pogrešno, poveća umesto da se smanji i tu nastupa priličan problem.
Ja vas savetujem da počnete da se lečite sa 3 doze Actrapida pre oboroka i Insulatardom pre spavanja bez obroka (noćna doza je uvek bez obroka). Ovo nije terapijski predlog jer se on ne moze dati bez pregleda ali ja bih onu vašu šemu razložio na sledeću šemu:

  • Actrapid 24+20+20 pre obroka
  • Insulatard 16 jedinica pre spavanja bez obroka

Onda bih profilom glikemije računajući i glikemiju nocu u 02h i korigovao dozu dok se ne postigne dobra regulacija. Kad se to postigne narednih mesec do dva treba postepeno dozu smanjivati i postići dozu koja ce posle godinama biti adekvatna. Ako ste tip 2 dijabetesa ostavio bih vam metformin u terapiji.
Ako se humanim insulinima ne postigne dobra i stabilna glikoregulacija sve to bih probao insulinskim analozima

Prim dr Miodrag Djordevic

     
         
  Honey moon
(remisija dijabetesa)
  Pitanje:
Zovem se Marko i imam 20 godina. Bolujem od dijabetesa već dve godine. Primam insulin 4 puta. Međutim, dešava mi se stalno da dođe da prekida terapije, tj. da ne primam insulin izvesno vreme, pa sve onda krene iz početka. Davao sam neke rezultate, ujutru na prazan stomak, tada nisam primao insulin, pa Vas molim da mi odgovorite da li su ti rezultati u redu, i da li je moguće da vise ne primam insulin, da li su ovi rezultati merodavni što se toga tiče! Čekam ubrzo Vas odgovor i unapred sam Vam zahvalan!!!!
Veoma često mi se dešavaju promene u terapiji. Primao sam i jednu dozu dnevno Lantusa, i to traje po 5 , 6 meseci, pa se opet vratim na 4 puta dnevno. Evo sad zadnji put nisam uopšte primao insulin 14 dana, pa evo sada opet. Ne znam uopšte šta se dešava! A ovi rezultati jesu li u redu???

Odgovor:
Dragi Marko,
Prema podacima koje dajete, u pitanju je, verovatno, nepotpuna remisija tipa 1 dijabetesa.
Kada neko dobije tip 1 dijabetesa, oboljenje, obično, naglo nastane sa učestalim mokrenjem, žeđanjem, gubitkom telesne težine i genitalnim ili perianalnim svrabom. Često se ispolji i jedna od akutnih komplikacija dijabetesa, dijabetesna ketoacidoza. Međutim, ako se ovaj problem brzo i efikasno reši i osobi se u kratkom vremenskom roku normalizuje glikemija, potreba za insulinom, zbog oporavka beta ćelija, postepeno opada i na kraju, obično, potpuno izgubi tako da osoba neko vreme bude bez insulina. Ovo je remisija (privremeni oporavak) dijabetesa i u anglosaksonskoj literaturi označava se kao honey moon – medni mesec. Osim brzog uvođenja i dobrog početnog doziranja, jako je važno dozu adekvanto smanjivati jer posle svake hipoglikemije raste potreba za insulinom pa se proces produžava. Vešt doktor i savestan pacijent mogu honey moon izazvati posle 2-3 nedelje terapije a ponkead ova remisija (privremeni oporavak) može trajati godinama. Tip 1 dijabetesa u svetu uglavnom dobijaju deca i mladi ljudi ali je to iz nekih razologa kod nas drugačije. U Srbiji, kao i u Makedoniji, broj dece sa dijabetesom znatno je manji nego na severu Evrope, međutim, sve te osobe koje bi dobile dijabetes sa desetak godina da žive u Finskoj, u Srbiji dijabetes dobiju u kasnijem životnom dobu. U Zaječaru nije retko da imamo i novootkrivene osobe sa tipom 1 dijabetesa sa 70 ili 80 godina. Zbog toga ja svakom bolesniku sa novonastalim dijabetesom i visokom glikemijom, bez obzira na godine, uvodim insulin u 4 doze i pažljivo pratim tok. Ako osoba uđe u remisiju (znano joj se smanji, ili sasvim izgubi potreba za insulinom) ja je dalje pratim kao tip 1 dijabetesa. Ako ne dođe do remisije, u pitanju je tip 2 dijabetesa pa razmišljam o smanjivanju broja doza (obično ostavim samo noćnu koja se daje pre spaanja, bez obroka) ili pokušam da osobu prevedem na tablete.
Što se vašeg slučaja tiče, rezultati koje navodite nisu od posebnog značaja za donošenje kliničke odluke. Imate C- peptid ispod normalnog što ukazuje da izlučivanje insulina iz vašeg pankreasa nije dovoljno da zadovolji vaše metaboličke potrebe. Insulin koji vam je određen zbir je vašeg insulina insulina koji ste injekcijom dobijali prethodnog dana. Enzimi, koji su u opsegu normale ukazuju da nemate akutni pankreatitis, ali to je digestivno oboljenje, praćeno jakim bolovima pa biste znali da imate i bez ovih nalaza.
Da rezimiram, vi treba da primate insulin, definitivno, ali doza mora biti prilagođena vašem trenutnom stanju. Nije dobro da gubite energiju i imate lošu regulaciju sad kad je ona najlakša. Možete ići sa 4 male doze insulina, ili eventualno pokušati sa jednom dozom ako je to dovoljno. Svi dugodelući insulinski analozi dobar su izbor (i Lantus i Levemir). Radite samo, obavezno i noćne glikemije jer je hipoglikemija noću glavni razlog loše regulacije dijabetesa. I moram vas i razočarati, remisija ima svoj kraj i onda će biti potrebno da primate pravu dozu, koja će biti znano veća od ove sad. Ali dobro je što regulacija ne zavisi od toga koliko insulina primate već kako ste dozu prilagodili svojim potrebama i većina mojih bolesnika vode potpuno normalan život.

Prim dr Miodrag Đorđević

     
         
  Visoke glikemije i pored uzimanja tableta   Pitanje:
Imam 64 godine. Operisan sam od neoplazme prostate. Od lekova uzimam Decapeptyl amp. 1 mesečno, Flutamid tab. Na kontrolnom pregledu u VMA u oktobru 2007. godine stanje je solidno. Međutim, sa glikemijom nije uredu – 16 mmol/l.
Mislio sam da je to zbog stresa oko raznoraznih pregleda.
Prošle godine u ovo vreme glikemija je bila:
Na gladno: 7,2
pre ručka: 6,7
posle ručka 9,5
Od lekova doktorka mi je prepisala: Glibedal 1/2+0+1/2 i Gluformin 2X 1.
Sada glikemija na gladno: 9,10,13. Posle jela 14.
Šetanje: Svakodnevno idem u kupovinu, na pijacu.
Telesna težina:Imam 80 kg na 167 sm visine, ali niti dobijam na tezini niti gubim.
Ishrana: Vodim računa, imam tablicu namirnica skrobnog i voćnog porekla na stolu. Prema tablici izdatoj od Klinike za endokrinologiju i metabolizam u Skoplju, ne uzimam više od 16 hlebnih jedinica, a svaka namirnica na tablici ima
količinski i kalorijski veličinu koja odgovara 1 hlebnoj jedinici.
Jedino sada oko Novogodišnjih praznika i Božica, uzimao sam i malo kolača (ako je to razlog povišene glikemije)
Pritisak: 145/85. Uzimam Amplopin 5mg i Hemokvin 20 mg po jednu tabletu.
Holesterol 5,8, a trigliceridi 1,7
Od lekova sada uzimam: 2 x 1 Glibedal i 2 x 1 Gluformin.
Molim Vas objasnite mi kako da uzimam lekova u odnosu na hranu, da li da menjam Glibedal?
Ima li šanse da još neku godinu izbegnem bockanje inzulinom?

Odgovor:
Dragi gospodine,
Insulin je dar božiji a ne nekakva kazna koju bi trebalo izbeći po svaku cenu. Vaša briga o zdravlju i pedantnost sa kojom pristupate problemu je za svaku pohvalu. Uzimate sasvim savremenu i adekvatnu terapiju za probleme koje imate. Indeks telesne mase vam je 28,7 što još nije gojaznost a dobro je i što vam telesna težina ne raste. Očekivati da ćete oslabiti i time poboljšati glikoregulaciju nije realna. Što se tiče tableta, mogli bi povećati dozu Gluformina na 2x1000 mg ali vam to neće normalizovati glikemuju. Imate sad 2 mogućnosti ili da ovoj terapiji dodate lek iz grupe tiazolidindiona (Avandia 4mg 1x1) ili da započnete insulinsku terapiju. Avandia se ne daje osobama koje imaju srčanu slabost pa je klinički pregled pre uključivanja neophodan. Glavna mana Avandia-e trenutno je to što ovu terapiju ne pokriva Fond zdravstva i cena mesečnog lečenja je nešto više od dve hiljade dinara. Insulinska terapija koja bi se u ovom slučaju uključila trebalo bi da se daje pre spavanja bez obroka i verovatno da se iz terapije isključi preparat sulfonilureje koji uzimate (Glibedial) a nastavi lečenje Gluforminom. Naš Fond zdravstva priznaje samo humane insuline za početak insulinske terapije mada su dugodelujući insulinski analozi (Levemir, Lantus) takođe dobar pristup. Ideja ovog terapijskog pristupa je da insulin pokrije konstantne noćne potrebe za insulinom. Insulin je potreban i toku dana da pokrije potrebe koje nastaju konzimiranjem obroka i noćne koje nastaju usled lučenja hormona. Hormon rasta luči se kad osoba zaspi a kortizol neposredno pre buđenja. Ova noćna potreba je obično oko trećine ukupne potrebe za insulinom. Kad osoba dobije adekvatnu noćnu dozu, čuva svoj insulin produkovan u beta ćelijama pankreasa i izlučuje ga posle obroka. Time se postiže celodnevna dobra regulacija.
Da biste se odlučili šta dalje, bilo bi dobro da odredite HbA1c (glikolizirani hemoglobin) koje je mera regulacije u poslednja 3 meseca. I ako je veći od 7% treba menjati terapiju.
Ako se odlučite za Avandia-u, treba da znate i to da pun efekat ispoljava tek kroz nekoliko meseci pa ako je HbA1c jako povišen odlučite se odmah za insulinsku terapiju.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Iznenadni, kratkotrajni gubici svesti   Pitanje:
Poštovani,
Imam ''more'' nedoumica i nerazjašnjenih pitanja i evo nađoh Vas ovde pa rekoh da pokušam da odgonetnem bar delimično svoj problem. Naime: pre 13 godina sam se prvi put onesvestila (kažu da je ličilo na nekakav napad sa blagom ukočenošću, bez ugriza i umokravanja). U narednom periodu sam imala još pet ili šest takvih padova u nejednakim vremenskim intervalima. U međuvremenu sam iznela dve potpuno normalne trudnoće i rodila dvoje zdrave dece bez problema. Pre 8 god. sam uradila EEG pregled i nalaz je bio normalan. Sve je to manje-vise bilo prolazno i mladost je savršeno podnosila ali sada se čitava stvar zakomplikovala. 16.10. prošle godine ustala sam kao i uvek ali imam prekid filma od 10 minuta jer se ponovo desilo to što mi se dešava, mada sam ovaj put po sebi prosula punu solju vrele kafe i deca su me takvu našla ( 9 i 7 god). Narednih mesec dana sam lečila opekotinu pa se sa analizama počelo tek početkom decembra, ali 11.12. sve ponovo - tada padam na levi bok i jezik mi upada između vilice-sečem ga zubima; nedelju dana mu je trebalo da zaraste. Da napomenem:uvek se onesvešćujem neposredno po ustajanju iz kreveta, kada potpuno dođem sebi povratim sadržaj iz želuca. Tek tada sam uradila rezultate koji izgledaju ovako: FT4-14,0 TSH-0,3
OGTT sa insulinemijom
0' glc 4,4; insulin 14,3
120' --5,0 ; insulin 90,7
180' --3,1 ; insulin 20,4
240' --4,3 ; insulin 14,0
Na osnovu toga postavljena je dijagnoza:Hiperinsulinemija; th Gluformin 500mg.1+0+1
Počela sam da se nadimam od tog leka i dobila neverovatan apetit, tako da sam se ugojila 5kg.
Šta mislite da li je moja dijagnoza tačna i da li je terapija odgovarajuća, obzirom da mi svi govore da je taj lek za skidanje šećera kojeg ja i tako nemam dovoljno?! Jako sam zabrinuta zbog sveukupne situacija, imam 31 godinu ne patim niodkakvih hroničnih bolesti, bivši sam pušač već 1,5 godinu a i salo mi smeta. Unapred zahvalna.

Odgovor:
Draga čitateljko,
Problem koji imate teško mogu da vam rešim odgovorom na pitanje jer bi verovatno trebalo da vas neko primi u bolnicu i polako, jednu po jednu isključuje mogućnosti koje mogu izazvati problem koji imate a to je – iznenadni, kratkotrajni gubitka svesti.
Diferencijalna dijagnoza treba da ide u 2 osnovna pravca, prema epileptičnim napadima koji imaju mnogo formi i kod kojih je EEG jedan od načina da se dijagnostikuju (u ovo se ne razumem baš previše i upućujem vas na Web site www.epilepsija.co.yu) i na poremećaje srčanog ritma. Ova druga mogućnost se ne pominje u vašem pismu i ako nije ispitana, Holter EKG (24 satno snimanje EKG-a u kućnim uslovima) obavezan je ako je EKG i klinički pregled uredan. Znači, pregled kardiologa obavezno.
Drugo, hipoglikemija kao uzrok gubicima svesti retko ide bez prethodnih tegoba (napada znojenja, drhtavice, straha i jake gladi). To je, inače, kod osoba koje ne primaju insulin jako redak poremećaj i javlja se obično posle gladovanja koje je trajalo duže od 12 sati. Naprimer, osoba ustane i zaboravi da doručkuje i oko podne dobije simptome koji, ako ne pojede nešto, mogu voditi u gubitak svesti. Od ovoga treba razlikovati reaktivnu hipoglikemiju koja se javlja kod svake pete osobe nekoliko sati posle ugljenohidratnog obroka i nije patološka pojava.
E sad, kad se sumnja na hipoglikemijski sindrom, OGTT sa insulinemijom ne vodi ka dijagnozi i ne radi se odavno kao dijagnostička metoda. Za dijagnozu postoje 2 puta, da se u toku napada uradi glikemija, pa ako je niska da se uzme venska krv za insulinemiju ili da se radi test gladovanja. Prva mogućnost je najbolja ali je malo verovatno da neko ovaj postupak odradi. Druga znači da se osoba primi u bolnicu i da joj se 3 dana isključi bilo kakva hrana. Voda se uzima slobodno. Ako osoba dobije napad hipoglikemije uzme se krv za hornonske analize i ako je hipoglikemija praćena hiperinsulinemijom pristupa se vizuelizaciji pankreasa i radi potraga za tumorom koji luči insulin (ovi tumori su benigni i posle operacije osoba bude potpuno zdrava). U Zaječaju smo imali tokom dvadesetak godina nekoliko osoba koje smo na ovaj način ispitivali (to je jako retko oboljenje) i dijagnostikovali smo jednu mladu ženu koja je operisana i posle toga živi potpuno normalno, udala se i ima decu.
Treće, metformin je jedan od osnovnih lekova za lečenje dijabetesa tipa 2 ali se daje ponekad i kod gojaznosti i kod sindroma policističnih jajnika. Međutim, nema nekog smisla davati ga samo zato što neko ima povišen insulin u toku OGTT-a. Sindrom insulinske rezistencije još uvek je prilična nepoznanica i ne verujem da ima nekog razloga da ovaj lek uzimate. Ovakav nalaz insulina inače svaka osoba koja ima metabolički sindrom.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Davanje insulina   Pitanje:
Molila bih Vas ako imate šemu za primanje insulina (koja su to mesta na telu) gde se najbolje resorbuje. Primam insulin 3 puta, imam oštećen vid i bilo mi je najlakše da se bodem u stomak. Sada je on pun čvorića i nema efekta, pa sam počela u noge. Rekli su mi da postoji neka šema kako pravilno da se rasporedi terapija ali u savetovalištu nemaju da mi daju

Odgovor:
Poštovana čitateljko,
Pre dvadesetak godina govorilo se da postoji 19 mogućnosti da se pogreši prilikom davanja insulina. Širokom upotrebom PEN terapije mogućnost da se pogreši znatno je smanjena i uglavnom se svodi na to da se koristi insulin koji se nekom prilikom zamrznuo ili se insulinska suspenzija ne meša dovoljno dugo ali greške prilikom davanja insulina i dalje su vrlo aktuelne. Još uvek možemo videti fotografije gde neki ‘’srećni ljudi’’ daju insulin jednom rukom. Ubod insulinskom iglom zaista više nije neka trauma. Te iglice su jako tanke, oštre i silikonom prevučene ali veštinu kod davanja insulina nikakva tehnika ne može da zameni.
Insulin se mora dati u potkožno masno tkivo. To znači da se pre uboda mora načiniti kožni nabor i u njega ubosti. Pravljenje kožnog nabora omogućava nam takođe da pipnemo deo tela u koji dajemo insulin i izbegnemo čvorove, ako ih imamo. Insulin dat u potkožno masno tkivo ima očekivano dejstvo. Ako ne napravimo kožni nabor, vrlo je moguće da insulin bude ubrizgan u mišić kada se znatno brže resorbuje (pa može izazvati hipoglikemiju) a znatno kraće traje (pa nekoliko sati posle uboda imamo hiperglikemiju). Insulin dat u potkožni lipodistrofični čvor, takođe, nema očekivanu kinetiku i resorbuje se znatno sporije. Uobičajena mesta za davanje insulina su prednji trbušni zid, prednja strana butina i zadnjica (vidi sliku u prilogu). Insulin se može davati i u potkožno masno tkivo nadlaktice i to je uobičajeno mesto davanja insulina u zdravstvenim ustanovama. Ali moramo znati, sami sebi ne možemo dati ovde insulin. Ne možemo napraviti kožni nabor. Davanje insulina bez kožnog nabora u ovaj deo tela najčešće dovodi do ubrizgavanja insulina u mišić sa svim negativnim efektima ovog postupka.
Prema tome insulin možete neko vreme davati u butinu ili zadnjicu (u pažljivo uhvaćen kožni nabor, jasno odvojen od mišića ispod njega) ili možete zamoliti nekoga od ukućana da vam insulin daje u nadlakticu. Kad se lipodistrofični čvorići izgube, možete opet davati insulin u prednji trbušni zid.
Link koji vam dajem je na Web site-u kompanije NovoNordisk, kao i uputstvo u PDF formatu. ali princip davanja važi za sve vrste insulina
www.novonordisk.co.yu/media/ubadanje.pdf

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Preparati hroma   Pitanje:
Dobar dan,
Interesuje me da li bi trebalo da unosim naknadno Hrom u organizam posto sam čula da se on ne unosi preko hrane u dovoljnim količinama a da pospešuje oslobađanje insulina?
Unapred puno zahvalna!
Ivana

Odgovor:
Draga Ivana,
Hrom spada u grupu elemenata u tragovima i neophodan je za normalni metabolizam ugljenih hidrata. Međutim uloga hroma u pobspešivanju metabolizma glukoze u tipu 2 dijabetesa još uvek je kontraverzna a klinička ispitivanja ne daju konzistentne rezultate. Nekoliko sistematskih revijskih članaka objavljeno je poslednjih godina kao i jedna meta analiza i sve su došle do zaključka kako nema dokaza da davanje preparata hroma ima neki povoljan efekata kod osoba sa ili bez dijabetesa. Ipak nisu dokazani nikakvi neželjeni efekti od uzimanja preparat hroma. Kad je paramedicina u pitanju uvek je važnije verovanje da će nešto pomoći nego oslanjanje na medicinske dokaze. Preparati hroma nisu preparati od kojih se mogu očekivati neki dramatični efekti ali kako ništa ne škode, dok se ne dokaže da su sasvim neefikasni, ko voli može ih bez straha uzimati.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Aerobik i dijabetes   Pitanje:
Dobar dan,
dijabetičar sam od juna 2005. godine, 1986. sam godište.
Terapija mi je:
doručak:12i.j. Novorapid
ručak: 14i.j .Novorapid
večera : 10i.j Novorapid
noćni: 18i.j. Levemir
Poslednji HbA1C 6,5%.

Htela bih da krenem da idem na aerobik, pa me interesuje kako bi trebalo da se ponašam da ne bi došlo do nekih problema oko pada šećera, da li bi trebalo da korigujem doze insulina ili možda pojačam ishranu, ako možete da me malo posavetujete!
Unapred zahvalna!
Ivana

Odgovor:
Draga Ivana,
Zadovoljstvo mi je što ste tako dobro regulisani a za svaku pohvalu je i vaša želja da se bavite fizičkom aktivnošću. Aerobik je jako dobar izbor mada neki moji pacijenti, pogotovu muški idu i u teretanu. Ja mogu da vam objasnim principe a korekcija doze određuje se po principu pogotka i pogreške. Pojačana fizička aktivnost olakšava difuziju glukoze u ćeliju i tada je potrebna manja doza insulina. Primer su fizički radnici koji imaju manju dozu kad rade nego vikendom. Inače, fizička aktivnost tipa aerobika koja obično traje oko 1 sat dovodi do toga da treba korigovati dozu koja joj prethodi i ponekad dozu koja joj sledi. Gotovo nikada ne treba korigovati noćnu dozu bazalnog insulina (mada i nju nekad treba prokontrolisati za svaki slučaj).
Ako vežbate popodne, smanjite dozu za ručak za 4 jedinice a za večeru za 2 pa proverite glikemije (pre vežbanja, posle vežbanja, pre večere, posle večere i pre spavanja) i procenite da li je korekcija doze dobra.
Ako vežbate uveče, smanjite dozu za večeru za 4 jedinice i užinajte posle vežbanja (noćni obroci nisu uobičajeni kad neko uzima 4 doze insulina ali ovo je način da izbegnete hipoglikemiju pred spavanje.
Inače pre nego što počnete sa vežbanjem, proverite kakva vam je glikemija posle večere. Levemir insulin je dugodelujući ali mu u principu za večeru opada dejstvo pa je doza Novorapida pred večeru obično slična kao za ručak.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Kako zameniti fiksne mešavine insulina?   Pitanje:
Moj tata ima dijabetes tipa 2 već dugi niz godina i ubraja se u one ređe ''fit''
pojedince, do sada dosta otporne i vitalne (ima 60 god.). Uzimao je do sada insulin Mixtard 10 koji je činio da nivo njegovog šećera bude u normali od ujutru do ranog popodneva i da tada počne da raste (tačno od onog trenutka kada treba na posao itd.) dostigne čak vrednosti 16 mmol/l u predvečerje, od kada opet opada i jutarnji biva takodje o.k., oko 6 mmol/l. Međutim, kaže da Mixtard 10 više ne može da nađe i sada je prešao (sam?) na  Mixtard 30. Ali se sada ujutru budi sa vrednošću 12 mmol/l. Pita da li bi Mixtard 30 možda trebalo uzeti dvaput dnevno i da li eventualno ima loših posledica na organizam dugotrajno i višedozirano uzimanje insulina (brine ga i Trental, da li je škodljiv, mora li ga često uzimati?). Da li, možda, da počne sa nekim adekvatnijim insulinom, preporučujete li nešto? Rečeno mu je da na nervnoj bazi ''odrzava'' dijabet i zanima ga da li može da uzima Propanolol (beta blokator) u maloj dozi, kaže da je to povremeno smanjivalo jaku tenziju (čovek ima tremu na nastupima već sto godina, inače je solo violista). Ili, nešto drugo preporučljivije za umirenje jer mu beta blokator još više snizi i onako nizak pritisak (mada on misli da je to mala cena kad mu već snizi šećer). Kad stignete, napišite nešto, molim Vas. (Ja ću u međuvremenu pokušati da ga odvratim od pušenja, masne hrane itd.)
M. R.

Odgovor:
Draga čitateljko,
Tip 2 dijabetesa je obično povezan sa povećanom telesnom težinom i postojanjem dijabetesa u porodici. Ako je osoba vitka i nema dijabetes u porodici može se lako desiti da spada sporoprogredirajući tip 1 dijabetesa gde se insulinska zavisnost javlja u kasnijoj životnoj dobi i da osobi treba više doza insulina (ne znam da li pod ‘’fit’’ podrazumevate vitak ili samo vitalan. Inače, moderna terapija tipa 2 dijabetesa (pogledajte konsenzus od 2006. godine), podrazumeva stepenasto uvođenje terapije a insulinska terapija se obično daje kao bazalna, pre spavanja i bez obroka uz tablete metformina. Ako ovo ne dovede do dobre glikoregulacie broj doza insulina se povećava.
Što se tiče insuina koji pominjete, Mixtard 10 je fiksna mešavina insulina u kojoj je 10% brzodelujćeg insulina i 90% insulina produženog dejstva (do 12 sati). U Mixtardu 30 odnos brzodelujućeg i insulina produženog dejstva je 30% prema 70%. Ne kažete kada vaš otac uzima svoju dozu ali prema glikemijama koje navodite da se zaključiti da je to uveče, pre večere. I ako je tako, ništa se neuobičajeno ne dešava. On je svoju noćnu dozu, koja treba da omogući da se probudi sa normalnom glikemijom smanjio za 20% ako je nastavio da prima istu dozu a promenio insulin. A to što je imao popodne visoke glikemije samo znači da je odavno trebalo da bude na 2 doze insulina. U svakom slučaju treba odrediti glikemijski profil, pre i posle obroka, pre spavanja i noču u 02 ili 03 sata, oko 4 sata pošto osoba zaspi i onda bi lekar koji se bavi diajbetesom mogao da da savet o terapiji.
Trental je lek koji nije škodljiv a funkcija mu je da učini eritrocite elastičnijima tako da mogu da prođu i kroz sužene krvne sudove i ishranjuju periferna tkiva. Ipak, bolje je dobrom regulacijom dijabetesa, zdravim stilom života i dodatnom terapijom (acetilsalicilna kiselina, statini, ACE inhibitori) izbeći bolesti krvnih sudova.
Beta blokeri su lekovi koji se koriste i kao lekovi protiv povišenog krvnog pritiska (sada su tek četvrti na listi izbora) ali još više za lečenje srčane slabosti i koronarne bolesti. Propranolol je prilično zastareo lek iz ove grupe a osobe sa dijabetesom najviše koristi imaju ako uzimaju karvedilol i nebivolol (tako su bar kliničke studije pokazale). Ipak koristiti beta bloker zbog treme preterano je i treba, verovatno uzimati neki anksiolitik (recimo Bromazepam) ali za to konsultujte nekog psihijtra.
Naravno, vaša podrška u promeni stila života (prestanak pušenja i konzumiranje masne hrane) ima neprocenjiv značaj

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Da li se može doplatiti razlika u ceni analoga i humanog insulina?   Pitanje:
Poštovani,
Bolujem od dijabetesa tip 2, na insulinu sam i do sada mi je bila prepisana terapija insulinom NovoMix 30 FlexPen, danas sam prebačena na drugu vrstu insulina Mixtard 30 NovoLet. Ovaj vid terapije ne daje pozitivne rezultate, i o tome sam izvestila svog izabranog lekara. Na ovo nisam dobila pozitivan odgovor od strane interniste. Nisam u mogućnosti da obezbedim prethodnu vrstu terapije, a sada propisana mi ne odgovara i ne mogu je primenjivati, jer izaziva trenutnu hipoglikemiju (nesvesticu), a nije dostatna za ceo dan. Terapija na koju sada imam pravo i koju sam u obavezi da podižem ne mogu da koristim, a prethodnu ne mogu da obezbedim. Postoji li mogućnost doplate razlike između prethodne i sadašnje terapije?
Kome da se obratim,
Unapred zahvalna K. Č. S.

Odgovor:
Poštovana čitateljko,
Problem koji imate poslednjih meseci je prilično čest. Na konkretno pitanje da odgovorim odmah. Ne možete da doplatite (proverio sam u Fondu zdravstva). Nisam baš siguran da bi to i bilo dobro za osobe sa dijabetesom da može da se doplaćuje. Insulin je suviše značajan lek da bi se komercijalizovao a osim toga to bi bila brana za bilo koji napredak terapije. Od kad je insulin ušao u upotrebu 1922. godine, svaki napredak u poboljšanju kvaliteta insulina kao leka nailazio je i na osporavanja. Ipak, malo ko može reći da aktuelna terapija insulinskim analozima nije bolja od terapije protamin cink insulinom iz tridesetih godina prošlog veka. Poslednji sličan slučaj dogodio se kad su se pojavili humani insulini (insulini koje proizvode gentski modifikovani mikroorganizmi i koji ima sekvencu aminokiselina i strukturu identičnu ljudskom insulinu). Ti insulini su, naravno, kao svaki brendirani proizvod, bili skuplji od animalnih insulina i postojale su silne teorije zašto animalne insuline ne treba napuštati. To je dovelo do toga da je, za razliku od kompanije Lilly, koja je vrlo brzo prekinula proizvodnju animalnih insulina, kompanija NovoNordisk još godinama imala obe linije.
Pojava insulinskih analoga izazvala je skoro iste efekte koji su već viđeni kada se pojavio NPH insulin (kod nas poznat kao isofan insulin) i trebalo da zameni protamin cink insulin i kada su humani insulini zamenjivali animalne insuline. Nemački fondovi zdravstva su čak tražili, a ove godine i objavili rezultate, ekspertizu nezavisnog instituta o tome da li postoji prednost insulinskih analoga u odnosu na humane insuline i navodno dobili negativan rezultat ali je zaključeno da ništa neće imati protiv terapije analozima ako im se skine cena. U tom ''sukobu'' kompanija koje štite svoje brendove, jer je to način da nastave sa istraživanjima ali i da promovišu novu terapiju i fondova zdravstvenog osiguranja koji ne žele da plate skuplje lečenje, stradaju pacijenti kao najmanje snažana grupacija. Naravno, fondovi zdravstva uštedeće naknadno smanjivanjem broja komplikacija i cene njihovog lečenja ali je jako važno da postoji dobro organizovana i uticajna organizacija korisnika insulina koja će imati snage da se bori za prava svojih članova.
Što se vašeg konkretnog problema tiče. Novomix 30 kao bifazni proizvod aspartat insulina (brzodelujućeg insulinskog analoga), prema uredbama našeg Fonda zdravstva ima najmanje ograničenja. Da biste imali pravo da da dobijete treba da budete prethodno lečeni humanim insulinom i da nije postignuta dobra glikoregulacija (HbA1c da je veći od 7%). Za ovaj insulin ne postoji odredba, kao za ostale analoge da bolesnik treba da ima najmanje 2 registrovane hipoglikemije. Ako niste prethodno bili na humanom insulinu, formalno su vaši doktori bili u pravu što su vas na njih vratili jer Fond bez 6 meseci lečenja humanim insulinima i njihovog terapijskog neuspeha nije dužan da paća analoge. Međutim ova dva insulina se nikako ne mogu davati u istoj šemi i Mixtard 30 se mora iznova dozirati a doza prilagoditi dnevnim profilima.
Inače, Novomix 30, osim što kao analog izaziva manju produkciju antitela ima i povoljniji profil dejstva od fiksne mešavine humanog insulina Mixtarda 30. Deluje brže pa su manje hipoglikemije i deluje kraće pa je moguće davati ga u 3 doze (što mi je u poslednje vreme postala omiljena šema lečenja). Za razliku od Mixtarda gde je uobičajeno davati 2/3 doze ujutro a 1/3 uveče, iz nekog razloga, kad se daje u 2 doze večernja doza Novomix-a 30 je obično skoro identična jutarnjoj. Kada se daje u 3 doze, to su skoro uvek dve iste doze ujutro i uveče a pred ručak manja doza (6-8 jedinica). Većina bolesnika na Novomix-u 30 koji se leče u našoj ambulanti za dijabetes (a imamo ih oko 200) ima HbA1c ispod 7%. Dobra kombinacija je takođe Novomix 30 i Levemir koga treba davati uveče, za noćne potrebe ali o tome drugi put.

Prim dr Miodrag Đorđević
 
     
         
  Neuspeh insulinske terapije   Pitanje:
Od pre mesec dana koristim insulin. Nepunih pet godina koristio sam oralne dijabetike, pa su mi uključili insulin. Početna doza mi je bila 16ij Insulatarda Novolet. Rezultati su bili odlični desetak dana, posle čega su vrednosti počele naglo da skaču, pa ni uz povećanje doza na 24+0+12 nije postignuta dobra glikoregulacija. Promenjen mi je insulin, sada koristim Mixtard 30 ( 24+0+12 ), i prvih nedelju dana vrednosti ŠUK su bile do 7mmol/l. Danas mi je vrednost ŠUK bila 19 mmol/l. Isto se dešavalo i kada mi je promenjen prethodni insulin. Dao sam još jednu dozu od 20 ij, glukofage 1000 i jedan daonil, i tek nakon 5 sati nivo glukoze je počeo da se smanjuje. Koristim aparat accu-chek go, ne menjam ništa u režimu ishrane drastično da bi dolazilo do ovakvih skokova . Da li da promenim insulin, ili...

Odgovor:
Poštovani gospodine,
Prema podacima koje dajete, verovatno je da se radi o tipu 2 dijabetesa (5 godina lečeni ste oralnim sredstvima, dobili ste jednu malu dozu koja je kasnije korigovana).
Tip 2 dijabetesa upravo ima takav tok. Postepeno se pogoršava glikoregulacija i postepeno se uvodi terapija. Međutim, kod ovog tipa dijabetesa najvažnija stvar je prilagođen stil života. To znači da osoba sa ovim tipom dijabetesa mora prilagoditi ishranu i fizičku aktivnost. Treba izbegavati masnu i kaloričnu hranu a konzumirati ugljene hidrate koji potiču iz povrća, voća i žitarica. Količina hrane treba da bude takva da se postigne i održi telesna težina, što je moguće bliže idealnoj. Fizička aktivnost treba da bude najmanje 150 minuta nedeljno, najmanje tokom 3 dana. Dva sata dnevno fizičke aktivnosti prevencija su kardiovaskularnih događaja, 30 minuta dijabetesa.
Prema aktuelnim preporukama, osobama sa tipom 2 dijabetes odmah se uz promenu stila života savetuje metformin (Gluformin, Tefor, Siofor, Glucofage). Ako se time ne postigne dobra glikoregulacija dodaje se insulin, preparat sulfornil ureje ili preparat iz grupe tiazolidindiona. Uz svaki od ovih lekova nastavlja se metformin (da ne bude zabune)
Kada se odlučimo za insulinsku terapiju, najčešća šema je noćna doza insulina (pre spavanja, bez obroka NPH insulin (to je onaj koji ste vi primali) ili neki dugodelujući insulinski analog (glargine ili detemir). Doza insulina postepeno se povećava dok se ne postigne dobra glikoregulacija. Ako se to ne postigne, terapija se intenzivira. Dodaju se jutarnja doza ili što je češće tri doze brzodelujućeg insulina pre obroka.
Šta bi kod vas mogao biti uzrok lošoj glikoregulaciji?

  • Jutarnja glikemija može biti povišena zbog premale ili prevelike doze insulina. Obavezno treba raditi glikemiju u toku noći, oko 4 sata posle zaspavljivanja. Ako je glikemija tada niska a ujutro jako visoka večernju dozu treba smanjiti. S obzirom da se vi prvo dobro regulišete pa imate skokove ovo bi moga biti uzrok. Osobe koje noću imaju hipoglikemiju bude se umorne, sa glavoboljom, preznojene. Ako se smanjivanjem doze ne postigne dobra glikoregulacija u toku noći, rešenje su insulinski analozi.
  • Moguće je da ste se kasno odlučili na terapiju insulinom pa ne možete više jednom dozom postići dobru glikoregulaciju. Rešenje je tada preći na 4 doze insulina. To može biti jako dobra trajna terapija ali i privremeno omogućava da se proceni potreba za insulinom pa kasnije bolesnik prevede na 2 doze insulina
  • Moguće je da ne pazite o ishrani i dobijate u telesnoj težini. To povećava potrebu za insulinom i ako je to slučaj, ako ne pazite možete dobiti jako mnogo u težini
  • Najmanje verovatno je da imate antitela na insulin i onda je rešenje prevođenje na insulinske analoge.

U svakom slučaju, na aktuelnoj dozi uradite glikemijski profil. U toku noći, pre i posle doručka, pre i posle ručka, pre i posle večere i pre spavanja i vaš doktor bi prema tome (imajući u vidu vašu telesnu težinu) trebalo da bude u stanju da reši problem.

Prim mr sc dr Miodrag Đorđević
 

     
         
  Lečenje dijabetesa tipa 1 operacijom   Pitanje:
Ja se izvinjavam. Interesuje me da li negde tj bilo gde u svetu postoji neka operacija ili zahvat ili bila šta drugo što bi trajno lečilo dijabetes tipa 1?????? Sve cene dolaze u obzir...
Hvala puno na svim odgovorima!
Peđa

Odgovor:
Dragi Peđa,
Kratak odgovor na vaše pitanje je ne. Ali ovaj odgovor zahteva objašnjenje. Tip 1 dijabetesa je, nažalost, problem sa kojim se mora proživeti život. Kada neko dobije, recimo zapaljenje slepog creva, potrebno je samo da nađe veštog hirurga koji će ga operisati da sačeka nedelju-dve da se oporavi i rešiće zdravstveni problem bez nekog posebnog ličnog angažovanja. Dijabetes, kako tip 1 tako i tip 2 zahteva aktivno učešće obolele osobe. Lekar vam je kao instruktor u autoškoli koji vam da smerniice, poduči vas i malo provežba a kako ćete vi kasnije voziti auto (odnosno voditi brigu o svom dijabetesu) uglavnom od vas zavisi. Dobra vest je da postoji insulin. Do 1922. godine tip 1 dijabetesa bio je smrtno oboljenje a uz insulinsku terapiju (koja nije savršena) većina osoba sa dijabetesom može proživeti dug i srećan život. Dobra vest je i da većina osoba sa tipom 1 dijabetesa koje se brzo i efikasno uvedu u euglikemiju (normalne vrednosti šećera u krvi) posle nekoliko nedelja ili meseci ulazi u remisiju bolesti (potpuni oporavak kada insulinska terapija nije potrebna). Remisija ne traje obično dugo (mada ja imam bolesnike koji su u remisiji i više od 5 godina) i bolesnik kasnije ponovi prima insulin. Vreme remisije daje osobi sa tipom 1 dijabetesa da uzme vazduh, prilagodi se i kasnije efikasno vodi brigu o svom problemu. Cilj je, ustvari, da dijabetes od oboljenja postane defekt koga će osoba biti svesna ali koji je neće ometati u životu.
Istini za volju postoji mogućnost transplantacije pankreasa, njegovih delova ili ćelija koje produkuju insulin ali je ova terapija daleko od uobičajene, ima mnogo neželjenih dejstava i uglavnom samo smanji dozu inslulina. Ovim procedurama podvrgavaju se osobe koje se iz nekog razloga nikako ne mogu regulisati insulinskom terapijom. U Srbiji je bilo eksperimenata sa transplantacijom beta ćelija ali to nije postala rutinska procedura.
Vama, Peđa, savetujem da se što pre obučite samokontroli dijabetesa, što pre utvrdite potrebnu dozu i šemu insulinske terapije pa kasnije natenane proučite sve aspekte problema. Inače niste sami. Oko 200 miliona ljudi na svetu ima dijabetes a veliko broj ljudi dijabetes smatra velikim problemom i pokušava da doprinese što boljem rešavanju ovog problema.
14. novembra, kada je svetski dan dijabetesa, stotine hiljada ljudi šetaće u 13 sati da bi podržale borbu protiv dijabetesa a najveće zgrade na svetu biće obojene u plavo.

Prim mr sc dr Miodrag Đorđević
     
         
  Metformin
u lečenju gojaznosti
  Pitanje:
Poštovani
Na vašem sajtu sam našla sledeći tekst - Mogućnost lečenja gojaznosti Metfominom -.
Relativno sam zdrava, s normalnim vrijednostima holesterola, šećera u krvi i trigiceridima. Tjelesna težina je 75 kg, a visina 170 cm, BMI - 25,9. Zainteresovana sam za liječenje ovom metodom o kojoj ste pisali, pa me interesuje kakav bi bio tretman u mom slučaju.
Pozdrav, S.P. (ime poznato uredniku)

Odgovor:
Draga čitateljko,
Metformin je prvenstveno lek za lečenje dijabetesa. Posle dugogodišnjeg osporavanja metformin je postao lek prvog izbora za lečenje kako gojaznih tako i vitkih osoba sa dijabetesom (konsenzus ADA i EASD). 2002. godine u New England Journal of Medicine objavljen je članak u kome je ispitivana mogućnost prevencije dijabetesa i meformin je imao efikasnost od oko 38% (fizička aktivnost i korekcija ishrane 58%) što je dovelo do ideje da se ovaj lek preventivno koristi kod osoba sa metaboličkim sindromom. Istaživanja u kojima je metformin korišćen kod osoba koje nemaju dijabetes ali imaju metabolički sindrom pokazala su redukciju telesne težine u grupama koje uzimaju metformin. Ipak metaanalize (koje imaju svoja značajna ograničenja) nisu potvrdile taj utisak i nisu podržale korišćenje metformina kao leka protiv gojaznosti. Interesantno je da studije koje su ispitivale dejstvo metformina kod PCO sindroma (sindrom policističnih jajnika), oboljenja koje je posledica insulinske rezistencije, pokazuju doznu zavisnost gubitka telesne težine kod lečenih osoba. Grupa koja je uzimala 1500 mg/dan u proseku je izgubila oko 1,5 kg a grupa koje je lečena dozom od 2550 mg/dan izgubila je u proseku 3,6 kg.
Meformin nije registrovan kao lek za lečenje gojaznosti mada mnoga istraživanja pokazuju da kod osoba sa dijabetesom ili olakšava smanjenje telesne težine ili bar ne dovodi do povećanja, kao što je to slučaj sa ostalim uobičajenim vrstama lekova za dijabetes.
Trenutno postoje tri registrovana leka, sibutramin, olristat i rimonabat i obećavam da uskoro postavim na sajt tekst o farmakološkoj terapiji gojaznosti.
Ipak, moram napomenuti da je redukcija kalorijskog unosa i redovna fizička aktivnost nešto što se nikako ne može preskočiti i izbeći.
Vaš BMI zaista spada u grupu povišene telesne težine ali što se zdravlja tiče trenutno se veća pažnja usmerava na rasporedu masnog tkiva i obimu struka. Ako je masno tkivo na bokovima to je samo estetski a ne i zdravstveni problem.
Što se doze metformina tiče, kod osoba sa dijabetesom počinje se malim dozama od 500 mg/dan (neke osobe dobijaju bolove u trbuhu i učestale retke stolice) pa se postepeno povećava do doze od 2g/dan ili 2550 mg/dan. Veće doze povećavaju neželjene efekte a ne povećavaju dejstvo.
Da rezimiram, korišćenje metformina u lečenju gojaznosti još uvek je anegdotsko i nemojte bez konsultacije sa doktorom započinjati ovu terapiju. Olristat je u Americi registrovan u duplo manjoj dozi (50 mg) nego u Evropi i prodaje se u samoposlugama pa ako ne želite lekarsku pomoć možete probati sa tom dozom posle svakog obroka.

Prim mr sc dr Miodrag Đorđević
     
         
  Veštački pankreas   Pitanje:
Bolujem od dijabetesa, insulin zavisnog. Čuo sam da u Švajcarskoj postoji neka vrsta aparata sa čipom ili samo čip, koji se stavlja na telo ili u telo i sam reguliše nivo insulina koji treba da se ubrizga u zavisnosti od nivoa šećera u krvi. Da li možete da mi pomognete i date mi sva moguća obaveštenja o tome, neki link ili slično..
Nadam se brzom odgovoru.
Unapred zahvalan, M.B.

Odogovor:
Poštovani M.B.,
Jedna od glavnih tema prošlogodišnjeg sastanka ADA-e bio je kontinuirani monitoring glukoze i terapija insulinskom pumpom. Ovogodišnji sastanak je u toku i videćemo uskoro kakvi su aktuelni zaključci.
Pravi veštački pankreas predstavlja zatvoreni sistem koji povezuje merenje glukoze i kompjuterski regulisanu infuziju insulina koji je nezavisan od korisnika. Trenutno postoje otvoreni sistemi gde infuziona pumpa konstantno ubrizgava insulin potreban za bazalnu insulinemiju prema datom programu a po potrebu se može manuelno korigovati. Bolus doza insulina koju je potrebno dati za obrok zahteva mnogo kalkucacija tako da pouzdanost aktuelnih senzora još uvek nije tolika da bi se ova funkcija potpuno automatizovala. Ipak na ovom problemu intenzivno se radi.
Trenutno postoji više proizvođača koji proizvode glukozne senzore (DexCom, Medtronic, Abbott) i oni, u principu mere glikemiju oko 3 dana. Abbott-ov senzor planiran je za 5 dana i tehnologija će, kao i uvek, dalje napredovati i povećavati dužinu funkcionisanja senzora.
Ipak, ovakav način lečenja daleko je od široke upotrebe a treba uzeti u obzir da je godišnja cena korišćenja glukoznog senzora oko 4000$.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Inhalatorni insulin   Pitanje:
Poštovani,
Moja supruga treba da počne da uzima insulin, pa sam hteo nekako da nabavim Eksubera lek. Molio bi Vas da mi pomognete informacijom gde modu da kupim taj lek, bilo u zemlji bilo u inostranstvu.
Hvala Vam na informacijama,
V. B. (Ime poznato administratoru)

Odgovor:
Poštovani gospodine,
Eksubera je nova vrsta insulina kojom se insulin uzima udisanjem i registrovan je kao lek i u SAD i u Evropskoj uniji početkom 2006. godine. Niko ovde, u Srbiji, nema neka posebna iskustva sa njim pa ni ja. Ono što treba znati pre nego što se odlučite na ovakvu investiciju je to da se ovom metodom jednim udahom unosi jedna jedinica insulina i da se ova terapija obično kombinuje sa bazalnim insulinom datim subkutano.
Prvo što sam pomislio kad sam dobio vaše pismo je bilo da probam da vas odgovorim od vaše namere jer je lečenje subkutanim insulinima kod nas potpuno pokriveno socijalnim osiguranjem, relativno je udobno i sasvim bezbedno ali setio sam se danskog nobelovca Avgusta Kroga koji je sličan problem imao dvadestih godina prošlog veka. U potrazi za lekom voljenoj supruzi, koja je dobila dijabetes (tip 2), stigao je u Ameriku 1922. godine i javio se najvećem autoritetu za lečenje dijabetesa tog doba Eliotu Džoslinu koji ga je obavestio da je, izgleda, u Kanadi pronađen lek za lečenje dijabetesa. Krog se uputio u Toronto, tamo upoznao Bantinga i ekipu koja je sintetisala insulin, naučio principe ovog procesa i čim je stigao nazad započeo sintezu insulina u Danskoj. Tako je zahvaljujući požrtvovanoj ljubavi jednog čoveka nastala sadašnja kompanija NovoNordisk.
Setivši se ove priče pokušao sam da vam pomognem i kontaktirao predstavništvo kompanije Pfizer u Beogradu (kompanije čiji je ovo brend) ali nisam uspeo od njih da dobijem neke bliže podatke osim obećanja da će me obavestiti čim se raspitaju, što ću ja, naravno, odmah objaviti. Exubere ima u SAD i verovatno u većim državama Evropske unije. Po novom zakonu mogu se u Srbiji formirati međunarodne apoteke i možda će neka od njih nabavljati ovaj lek.
Dok ne uspete u svojoj nameri, savetujem vas da supruga obavezno počne terapiju subkutanim insulinima ako joj je savetovana insulinska terapija.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Novootkriveni diabetes   Pitanje:
Poštovani gospodine,
Obraćam Vam se zbog velikog problema koji me je snašao. Imam ćerku od 22 godine i pre pet dana joj je otkriven diabetes. Napominjem da nikoga u bližoj familiji nemamo da je bolovao ili boluje od iste bolesti. Ona je dosad bila zdrava. Prvi nalaz glikemije je bio 25mg/l i sada je trenutno u bolnici u Boru gde je pod insulinom. Zbog poremećenog acidobaznog statusa je i na infuzijama. Trenutno se glikemija kreće između 11i 18 mg. Molim Vas da mi odgovorite i da me uputite gde i šta mogu da preduzmem da joj sto brže pomognem.
Unapred zahvalna majka iz Bora (ime poznato administratroru)

Odgovor:
Draga gospođo,
Potpuno razumem vašu zabrinutost jer lično preživim desetine sličnih problema svake godine kod svojih bolesnika i njihovih porodica. Srećom problem koji se u početku učini strašnim i nerešivim uz malo pažnje i truda dobre terapijske odluke postane nešto što samo neznatno ometa normalan život. Vaše pismo sadrži više pitanja pa ću ih sistematizovati:
  1. Vaša ćerka ima tip 1 dijabetesa i tu je probojnost gena 1:16 tako da retko postoji vise osoba u jednoj porodici. To znači i da potomstvo osobe sa dijabetesom nema značajno veću opasnost da oboli od dijabetesa.
  2. Stanje u kojoj je vaša ćerka zove se dijabetesna ketoacidoza i uobičajen je početak dijabetesa kod mladih ljudi. Leči se infuzijama insulina, elektrolitnih rastvora i glukoze i obično se acidobazni status i elektrolitski deficit regulišu posle dan-dva pa se bolesnik prevodi na 4 subkutane doze insulina (tri doze brzodelujućeg insulina pre obroka i doza insulina produženog dejstva pre spavanja, bez obroka)
  3. Kada se proceni potrebna doza insulina osoba se otpušta iz bolnice i doza insulina prilagođava navikama u ishrani i obrascima fizičke aktivnosti tako što osoba sa dijabetesom sam radi glikemijske profile i u konsultaciji da dijabetologom koriguje dozu insulina. Ako se brzo i efikasno postigne dobra regulacija vrlo brzo ce potreba za insulinom biti sve manja i obično posle oko mesec dana osoba ulazi u remisiju kada ne dobija insulin. To se zove „Honey moon“ period. Nažalost, to ne traje dugo ali osoba dobije malo vremena da predahne. Kod nas, međutim, neke osobe imaju period bez insulina koji traje godinama. To se u svetu retko opisuje ali kod nas je tako i to je dobro.
  4. Savremena insulinska terapija nije savršena ali uz malo veštine i pažnje osobe sa dijabetesom mogu imati normalan i dobar život.

Prim mr sc dr Miodrag Đorđević

     
         
  Osnivanje kluba   Pitanje:
Da li ja kao majka mogu oformiti klub diabetičara. Ja sam majka obolelog Marka koji ima 10godina i živim u xx (mesto poznato administratoru) gde imamo ljude i u medicini koji ne znaju mnogo toga o diabetesu a Predsednik nikad nije izašao u susret toj deci oboleloj od diabetesa. Nemamo podršku Opštine a imamo oko 30 dece obolele od diabetesa tip 1. Pozdrav za sve u Zaječaru

Odgovor:
Draga gospođo.
Vaša ambiciozna namera potpuno je ostvariva i jako dobra.
Kada je 1922. godine insulin postao ‘’magični lek’’ za lečenje tipa 1 dijabetesa, svi su mislili da je jedna smrtna bolest definitivno prestala da bude problem. Ispostavilo se, međutim da to nije slučaj. Mudri Džoslin, čuveni dijabetolog tog vremena, ukazivao je da nije dovoljno samo davati insulin već treba insistirati na dobroj regulaciji, da treba od obolelih i njihovih porodica načiniti partnere u terapiji. Imati dijabetes, uopšte nije jednostavna stvar i hoće li to biti teška, hronična bolest ili problem koji se može kontrolisati zavisi od angažovanosti samih pacijenata, njihovih porodica, zdravstvene službe pa i društva u celini. Nije bez razloga doneta rezolucija UN o dijabetesu.
Ja vam savetujem da, za početak, osnujete klub roditelja dece sa dijabetesom. Jako je važno da imate prilike da razmenite iskustva, da povremeno organizujete predavanje ili konsultacije sa nekim stručnjakom o nekom problemu koji vas sve zanima. Nemojte zamerati svojim doktorima što ne znaju puno o dijabetesu. Lečiti dijabetes uopšte nije jednostavno i ako se neko samo time ne bavi ima jako mnogo dilema. I Predsednik verovatno nije mnogo upućen u problem ali ako ga vi stalno aktuelizujete i politika će naći svoje interese u dobrom lečenju dijabetesa. 5% građana ima dijabetes. Kad se još dodaju njihove porodice to je ogromno biračko telo na koje svaki političar mora obratiti pažnju.
Što se tiče samog osnivanja kluba. Savetujem vas da to učinite u SUP-u svog grada i registrujete se kao udruženje građana. Za osnivanje Udruženja potrebno vam je 10 potpisa osnivača, statut udruženja, taksa za osnivanje, zapisnik sa konstitutivne sednice, odluka o osnivanju. Imajte u vidu da svako ko ima tekući račun mora imati i završni račun što može biti priličan izdatak.
U prilogu vam stavljam formulare koje možete iskoristiti za osnivanje Udruženja.
Želim vam puno uspeha. (Preuzmite osnivčka dokumenta - 29kB)

Prim mr sc dr Miodrag Đorđević
     
         
  Androcur i dijabetes   Pitanje:
Poštovani gospodine doktore,
Ja se izvinjavam, ali uz moje pitanje o lečenju dijabetesa tipa 2 zaboravio sam da Vas pitam još dve stvari.
Prvo, operisao sam prostatu (radikalna prostatektomija) i sada pijem Androcur tabl. 2x2. Medjutim, u prospektu tableta piše da kod dijabetičara sa oralnim antidijabeticima treba obratiti pažnju jer Androcur (antiandrogen) menja metabolizam ugljenih hidrata. Šta Vi mislite o tome i šta mi predlažete. Da li da smanjim glibedal ili Androcur.
Drugo, za mesec dana sam u Salašu. Tamo se malo fizički angažujem oko bašte, živine i slično. Da li treba da reduciram antidijabetike (Gluformin i Glibedal) i da li možda mi predlažete neki novi preparat.
Nisam Vam napomenuo da su mi lipidi, triglicerol, holesterol u granicama normale. Nisam ni mnogo uhranjen 79 kg na 168 cm visine.
M.S.

Odgovor:
Poštovani gospodine,

Androcur je preparat koji ne utiče na nivo glikemije, već ubrzava komplikacije na krvnim sudovima ako ih je dijabetes već oštetio. Postoje lekovi sa sličnim dejstvom koji nemaju ove efekte na krvne sudove (biklutamid, flucinom) te biste mogli da se o tome posavetujete sa svojim onkologom o tome.
 

     
  (Fizička aktivnost
i tip 2 dijabetesa)
  Fizička aktivnost rekreativnog tipa može samo da vam koristi. Preporuka je da se najmanje 30 minuta osobe sa dijabetesom bave fizičkom aktivnošću koja im prija (od trčanja i tenisa pa do rada u bašti i čuvanja živine). Ne verujem da će intenzitet tih aktivnosti biti toliki da vas uvede u hipoglikemiju pa mislim da nastavite dosadašnju terapiju- Ako se ipak pojavi hipoglkemija (kliničko stanje uzrokovano snižavanjem glukoze u cirkulaciji) uzmite 3 kocke šećera, dodatni obrok smanjite dozu Glibediala (sufonilureje). Mislim da je terapija koju uzimate adekvatna ali tip 2 dijabetesa kad tad mora da se počne lečiti insulinom pa ne oklevajte da na vreme započnete ovu terapiju.

Dobro je da vam masnoće nisu povišene ali se ne bih mogao složiti da niste mnogo uhranjeni jer je vaš BMI (indeks telesne mase) 28 kg/m2, što predstavalja preteranu telesnu masu. Preko 30 je gojaznost, tako da ste na granici. U svakom slučaju, važno je da vam telesna težina ne raste.

Prim dr Miodrag Đorđević
     
         
  Terapija tipa 2 dijabetesa   Pitanje:
Poštovani gospodine doktore,
Sada sam trenutno u Skoplju. Inače sam iz Salaša. Imam 63 godine i imam dijabetes tip 2 od 2001. godine, kada mi je jedna iskusna docentkinja prepisala Gluformin 850, 1 dnevno. Međutim do prošle godine nekako sam regulisao glikemiju sa Gluforminom povećavanjem na 2 tablete. Krajem prošle godine jedna mlada doktorka u Skoplju prepisala mi pored Gluformina i Glibedal 0,5 tablete i nakon deset dana merenje i to ujutru na gladno, pre ručka i 2 sata posle ručka. Rezultat:ovi pre jela bili su oko 7, ali onaj posle ručka 12 mmol/l. Povećala mi Glibedal 2 x 0,5 i merenje posle mesec dana. Rezultat: pre jela
isto oko 7(6,8 i 6,5), a ovaj posle ručka: 9.
Kakvo je Vaše mišljenje kao iskusnog endokrinologa i sta mi dalje predlažete.
Unapred hvala,
M.S.

Odgovor:
Poštovani gospodine,

Obe doktorke koje su vas lečile, dobro su postupile. Lečenje tipa 2 dijabetesa, prema savremenim stavovima, započinje se promenom stila života (pola sata fizičke aktivnosti dnevno uz prilagođavanje ishrane) i uvođenjem metformina (u vašem slučaju to je Gluformin 850). Do nedavno promena stila života primenjivala se nekoliko meseci a onda, ako to ne pomogne, dodavao metformin. Konsenzus EASD i ADA od 2006. godine kaže da ovaj lek treba odmah uvesti I ako osoba nema tegoba od strane digestivnog sistema povećavati dozu do oko 2g dnevno. Dijabetes tip 2 je stanje koje se vremenom pogoršava. Kada se prethodnom terapijom ne postiže zadovoljavajuća glikoregulacija (što se sa vama desilo kad ste se novoj doktorki javili) uvodi se jedan od tri grupe lekova, preparat sulfonilureje (što ste vi dobili), insulin ili tiazolidindion (glitazon). Koji će se lek uvesti zavisi od afiniteta i doktora i bolesnika. Do skora su preparati sulfonilureje bili dominanta druga linija lečenja, međutim sve se više bolesnika odlučuje na ranu insulinsku terapiju. Glitazoni su još uvek novi lekovi. U Srbiji je tek nedavno registrovan roseglitazon pa malo lekara ima iskustvo sa njim.
Prednosti sulfonilureje je što se uzima u obliku tableta, snižava prosečnu glikemiju za 2-3 mmol/l (HbA1c za 1-1,5%) ali je neželjeno dejstvo porast telesne težine i mogućnost da se pojave hipoglikemje. Prednosti insulinske terapije, pogotovu ako se doktor odluči za insuinske analoge, je dobra glikoregulacija bez obzira na visinu početne glikemije a nedostatak je što se daje injekcijom i mora se voditi računa o pojavi hipoglikemija. Glitazoni su lekovi koji poboljšavaju dejstvo insulina pa osim glikoregulacije imaju i druga blagotvorna dejstva na poremećeno dejstvo insulina (smanivanje masnog tkiva na trbuhu, popravljanje lipidograma) ali je problem što su relativno skupi i mora se pratiti funkcija jetre (jedan od njih je izbačen iz upotrebe zbog hepatotoksičnosti).
Inače, bez obzira na koju se opciju odlučite važno je postići što bolju glikoregulaciju a prema preporukama IDF to je HbA!c manji od 6,5% odnosno glikemija pre obroka manja od 6,0 mmol/l a posle obroka manja od 8,0. Ipak, većina osoba sa dijabetesom ove ciljeve teško postiže i za većinu je ciljna glikoregulacija: HbA1c manji od 7%, jutarnja glikemija 4-7mmol/l a glikemija 2 sata posle obroka 5-10mmol/l.
Niste naveli kolika vam je telesna težina i visina i da li je bilo promene telesne težine tokom terapije niti koliki vam je obim struka jer odluka o terapiji i od toga zavisi. Vaše doktorke to, verovatno, prate i prema tome donose kliničke odluke. Sve u svemu, mislim da je vaša glikoregulacija korektna a šema lečenja dobra. Ja lično ne volim da dajem uveče preparate sulfonilureje već ako se za njih odlučim celu dozu dajem ujutro, mada proizvođači savetuju podeljene doze.
I nikako ne zaboravite, šetnja i adekvatna ishrana jako su važan deo terapije dijabetesa.
Farmaceutska industrija stalno razvija nove lekove i o njima je nedavno postavljen postavljen tekst.

Prim dr Miodrag Đorđević

     
         
  Ketonska tela u mokraći
osobe koja nema dijabetes
  Pitanje:
Ja sam Nataša iz G. Milanovca u nalazu se nalazi glukoza 4.4 što piše da je u granicama normale, ali zabrinuta sam u urinu piše ketonska tela ± 5 uokvireno u crno pa me zanima ima li to neke veze sa dijabetesom ili nema? Molim Vas da mi odgovorite zabrinuta sam?

Odgovor:
Poštovana Nataša,
Odmah da vam odgovorim, nema. Dijagnoza dijabetesa postavlja se na osnovu nivoa glikemije i to kada u dva uzorka postoji jutarnja glikemija veća od 7 mmol/l ili bilo kad u toku dana glikemija veća od 11,1 mmol/l. U trudnoći se ovi kriterijumi malo razlikuju.
Da pojasnim malo ulogu ketonskih tela. Naš organizam kao izvore energije koristi glukozu i metabolite masti, Kada glukoze nema dovoljno masti bivaju glavni energetski izvor u organizmu. To se desava kada je razmak između obroka veliki (što nije ništa loše) ili kod utreniranih sportista kod kojih se očekuje veliki i dugotrajan fizički napor (maratonaca, biciklista, fudbalera). Ukratko, kada organizam potroši rezerve glukoze, počinje da koristi rezerve masti. I to je normalna fiziološka adaptacija.
Kod dijabetesa postoji specifična situacija jer organizam, zbog nedostatka insulina ne može da koristi glukozu pa se ona nakuplja u cirkulaciji ali ni metabolite masti pa se i oni nakupljaju, takođe. Metaboliti masti su jako kiseli i toksični i kod osoba sa dijabetesom kod kojih se takvo stanje pojavi razvija se oboljenje koje se naziva, dijabetesna ketoacidoza. Vrlo je opasno i obavezno smrtno ako se ne uvede insulinska terapija.

Prim mr sc dr Miodrag Đorđević
     
         
  Pravilna nega stopala


Slika 1.


Slika 2.

 

  Pitanje:
Poslednjih nekoliko meseci mi otiče palac na nozi. Crven je i bolan naročito oko korena nokta. Kad je infekcija u akutnoj fazi reaguje na lokalnu antibiotsku th. Brine me što traje i povremeno se pogorša. Letos mi se čak nokat raslojio i kasnije otpao. Tegobe su ipak ostale. Plašim se kao i svi za svoje zdravlje pa vas molim da mi date savet sta da uradim da moj prst bude kao pre.
Pozdravljam Vas i zahvaljujem se ako pročitate moje pismo.

Odgovor:
Poštovana gospođo,
Problem koji imate relativno je čest (slika 1) a kod osoba sa dijabetesom prilično veliki i opasan. Ne navodite da li imate dijabetes i na kojoj ste terapiji ali prevencija problema je slična u svakom slučaju. Razlikuju se samo posledice jer osobe bez dijabetesa imaju samo dosadan problem a kod osoba sa dijabetesom problem može dovesti od dijabetesnog stopala pa i gangrene i amputacije. Prema ovome što ste napisali, moguće je da postoje 2 problema. Prvi je bakterijska infekcija oko nokta čiji je uzrok, obično, ili tesna obuća (slika 2) ili nepravilno sečenje noktiju (slika 3) a listanje nokta mogla bi biti gljivična infekcija. Jako je važno nokte na nožnim prstima seći ravno sa ivicom, nikako polukružno (slika 4). Polukružno sečenje noktiju dovodi do urastanja nokta i sledstvenih infekcija (slika 1). Ako ste tako sekli nokte, najvažnije je da nokat preraste ivicu i tada će problemi postepeno nestati. Naravno da ne pominjem značaj udobnih cipela prave veličine. Gljivična infekcija često se javlja na noktima i tu je potrebno doneti odluku da li i kako lečiti. Najbolje je da to učini dermatolog. U pitanju su fungicidi koji se daju po različitim šemama.

Prim mr sc dr Miodrag Đorđević

   


Slika 3.


Slika 4.

 

 
         
  Koliki je normalan krvni pritisak?   Pitanje:
Molim vas da mi napišete koliki krvni pritisak treba da imam, Imam 51 godinu,168 cm. visina, 83 kg. težina. Šećeraš sam tip 2. Unapred hvala.
Z. N., Sombor.

Odgovor:
Poštovani gospodine,
Na pitanje koje ste postavili lako je odgovoriti. Normalan krvni pritisak prema aktuelnim stavovima IDF je 130/85 mm Hg. Međutim, kao što ste i sami uočili, to je samo deo problema (ne bi ste nam poslali informacije o postojanju dijabetesa, telesnim merama da niste pomislili da je sve to u vezi). Postoji skup poremećaja koji povećava opasnost da neka osoba dobije dijabetes i neko kardiovaskularno oboljenje. To je metabolički sindrom. Povezanost poremećaja koji čine metabolički sindrom zapaženo je pre oko 250 godina (Morganini, Italija). 1988. godine Raven naglašava povezanost ovog sindroma sa insulinskom rezistencijom a prva definicija pojavljuje se 1998. godine a modifikovana je 1999.. Izradila ju je radna grupa za dijabetes WHO ali je bila klinički teško primenljiva. Da bi bio uklopljen u definiciju sindroma bolesnik je trebalo da ima tip 2 dijabetesa ili komplikovanim metodama dokazanu insulinsku rezistenciju a uz to najmanje 2 od naredna 4 faktora:
  • Povišen krvni pritisak (veći od 140/90 mm Hg) ili terapija za hipertenziju
  • Povišene koncentracije masnoća u cirkulaciji (trigliceridi veći od 1,7 mmol/l. HDL ispod 0,9 kod muškaraca i 1,0 kod žena)
  • Gojaznost (BMI veći od 3,0 kg/m2; odnos struk-kuk veći od 0,9 kod muškaraca i veći od 0,85 kod žena)
  • Tragove proteina u mokraći (mikroalbuminurija veća od 20 mcg/min)
    Osim teškoća u definisanju insulinske rezistencije, mikroalbuminurija se retko nalazi kod osoba bez dijabetesa a gojaznost je određivana indeksom telesne mase – BMI (a sada znamo da to nije baš tako pouzdana mera gojaznosti) ili odnosom struk-kuk (waist-to-hip ratio), Naredne kriterijume za dijagnozu metaboličkog sindroma dao je US National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) 2001. godine a 2005. se koriguju. Njihova definicija zasniva se na najmanje 3 od 5 narednih faktora:
  • Povećan obim struka (muškarci veći od 102 cm, žene veći od 88 cm)
  • Povišen nivo triglicerida (veći od 1,7 mmol/l)
  • Snižen nivo HDL holesterola (ispod 1,03 kod muškaraca ili ispod 1,29 kod žena) ili uzimanje lekova za hiperholesterolemiju
  • Hipertenzija (sistolni veći od 130 mm Hg, dijastolni veći od 85 mm Hg) ili terapija za hipertenziju
  • Jutarnja glikemija veća od 5.6 mol/l ili terapija za dijabetes

I, najzad, IDF, 2005. godine, donosi svoje kriterijume za dijagnozu metaboličkog sindroma. Oni se zasnivaju na prisustvu abdominalne gojaznosti (to je dobra zamena za dugotrajna i skupa ispitavanja insulinske rezistencija). potrebno su još 2 faktora od ostalih koji su isti onima iz ATP III klasifikacije. Abdominalna gojaznost meri se obimom struka i postoje odvojene vrednosti za veće etničke grupe. Kod Evropljana obim struka treba da bude manji od 94 kod muškaraca a manji od 80 kod žena.
Metabolički sindrom, zbog usvajanja zapadnog stila života, preterane ishrane i sve manje fizičke aktivnosti, postaje svetski problem o kome će se još dugo pričati. Postoji opasnost da sve ono što je u smanjivanju kardiovskularnih oboljenja urađeno smanjivanjem pušenja bude pokvareno sve češće ispoljenim metaboličkim sindromom.
Što se vas lično tiče, vaš indeks telesne mase (BMI je 29,04) što je i po onoj prvoj definiciji granica gojaznosti. Potrebno je da izmerite obim struka (preko najšireg tela trbuha, ne preko kajiša) o uporedite ih sa preporukama. Niste nam poslali vrednosti masnoća u cirkulaciji ali ako su povišene potrebno je uvesti terapiju. U celoj ovoj priči najvažnije je otpočeti svakodnevnu 30-minutnu fizičku aktivnost, zdravom niskokalorijskom ishranom postići najbolju moguću regulaciju telesne težine (idealna se jako retko postiže ali moramo se truditi) i naravno adekvatnom terapijom održavati krvni pritisak i glikemiju (i pre i posle obroka) u opsegu normale. To će znatno umanjiti vaš lični kardiovaskularni rizik koji je inače tri puta veći od osbe koja nema metabolički sindrom

Prim mr sc dr Miodrag Đorđević

     
         
  Promena na stopalima stare, nepokretne osobe   Pitanje:
Obraćam vam se pošto sam kao laik bila veoma prijatno iznenađena iscrpnim i korisnim informacijama sa sajta vaše ustanove i molim za malu pomoć, pošto ne znam kako da rešim dilemu, u našem gradu nisam uspela da dobijem pomoć.
Radi se o mom ocu, sada ima preko 88 godina, oko 75. godine konstatovana dijabetska polineuropatija, nepokretan preko 8 godina(noge), krupan-oko 100 kg, iako pazimo na ishranu, nije uspeo da omrša jer dugo leži, a veoma se kvarila krvna slika sa drastičnim smanjenjem hrane. Latentni šećer-kontrolišemo ishranom, kateter nosi oko 2 godine, ima cistične bubrege, stazu na plućima s leve strane, oslabilo srce, pritisak kontrolišemo, malo angina pektoris i astma. I giht kontrolišemo ishranom, ranije pio Indometacin. Cirkulacija loša (Trental i Bedoksin 3X dnevno). Već godinama mu dajemo svaka 3 meseca THIOCTACID (ampule više ne može jer krvni sudovi ne podnose slani fiziološki rastvor-dobio napad). Monopril, Propafen, Monizol, Dilakor, Diunorm.
Radi se o promeni na peti, pre mesec dana, u početku sivkasto sa strane na orožalom delu pete, skinulo se pranjem. Mladi lekar kućne nege(rekao Rivanol) je preporučio da to pogleda vaskularni hirurg, privatna klinika ga nema, pokušala direktno kod kuće, rekli da ne ide u kućne posete. U međuvremenu se sivkasto pojavilo na svodu pete na sredini, a ispod na peti rozikasti krug prečnika 2,5 cm mlade kože sa 3 crvenkaste tačke. Ipak, pre dve nedelje došao lekar opšte hirurgije koji je smatrao da je početni dekubitus, rekao takođe Rivanol tečnost. Posle par dana od sivkastog dela do tačaka se pojavili tanki kapilari, širili se i sad je to jedna površina kao mreža tamno crvene boje. Kao da se iz dana u dan pogoršava, iako sam dodala u negu Lasonil i Hepalpan mast. Postavila sam i jastuče, da peta ne dodiruje krevet.Danas sam primetila kao da se pravi mali plik na sredini te rozikaste tanke kože sa tamnocrvenom mrežom.
Otac nije za bolnicu zbog opšteg stanja. Pošto sam nezaposlena, ja brinem potpuno o njemu, ali želim i njemu i sebi da olakšam. I rođaka, viša medicinska sestra, kaže da je dekubitus, puno ih je videla, ali prema opisima sa vašeg i drugih sajtova (Pliva-zdravlje) meni liči na dijabetsko/dijabetično stopalo i neki početak gangrene. Mislim da ne bi bio ni za kakvu operaciju. Jako sam se uplašila kad sam videla slike na sajtu. Da li bi pomogla BIOPTRON lampa? Koristili pre nekoliko godina za zalečenje dve ranice na prstima od gihta. Izvinite na opširnosti. Šta da radim? Mogu da snimim i pošaljem fotografiju.
S poštovanjem,
G. Š.

Odgovor:
Poštovana gospođo,
Problem koji navodite prilično je veliki i na njega nije jednostavno odgovoriti. Promena koju opisujete zaista liči na nekrozu tkiva a da li je dekubitalna ili posledica loše cirkulacije teško je proceniti s obzirom na životnu dob i postojanje dijabetesa. Prognoza takvih promena prilično je loša. Dijabetes oštećuje male krvne sudove a kako mali krvni sudovi ishranjuju nerve posledica je polineuropatije. Polineuropaija dovodi do smanjenog osećaja bola i drugih senzacija pa pacijent lako povredi stopalo (ne primeti da ima kamičak u cipeli, ne oseti povredu ili ne primeti da je pritisak na stopalo takav da dovodi do oštećenja tkiva. Poodmakle godine i aterosleroza oštećuju velike krvne sudove i to dovodi, kad su donji ekstremiteti u pitanju, do gangrena ekstremiteta.
Rešenje za problem koji ima vaš otac je strpljiva nega. To su promene koje teško prolaze i kad nema pogoršanja stanje je zadovoljavajuće. Verovatno su vam već rekli da treba da izbegava grejanje ili hlađenje jer to ometa cirkulaciju (znači, higijena samo mlakom vodom). Dok nema rane promene treba držati otvorenim i negovati neutralnim kremama a kad se rana pojavi vlažno previjanje je stav savremene medicine. Znači gazu treba vlažiti fiziološkim rastvorom. Neke ustanove koriste rivanol ali ako nema infekcije verovatno je to preagresivan pristup. Ako se pojavi infekcija koristi se obično amoksicilin 3x500mg jer u kućnim usovima nema šansi da je infekcija izazvana nekom rezistentnom bakterijom. Takve infekcije se javljaju u bolnicama i dokle god je moguće bolesnike treba lečiti kod kuće. Zarastanje ovakvih promena traje mesecima. Naravno, ako promena progredira ka gangreni ne treba oklevati sa amputacijom jer se bolesnik posle nje jako dobro oporavlja. Što se tiče preparata koji se pominjali (THIOCTACID), umesto infuzija za koje kažete da su kontraindikovane možete davati oralne preparate alfa lipoične kiseline (postoje dva preparata u Srbiji, Berlithion caps 300mg i Alfalipoin 200mg) i daju se u jutarnjoj dozi od 600mg. I što je najvažnije ako nije postignuta dobra glikoregulacija ne oklevati sa insulinskom terapijom.
Što se tiče polarizacione lampe ne bavim se tom vrstom terapije pa vam ne mogu dati odgovor.

Prim mr sc dr med Miodrag Đorđević
     
         
  Da li da primam infuzije alfalipoične kiseline?   Pitanje
Dijabetičar sam od juna 2005. godine, 1986. sam godište. Do pre mesec dana terapija mi je bila:
doručak: 10 i.j. Actrapid
ručak: 10 i.j. Actrapid
večera: 6 i.j. Actrapid
pred spavanje: 10 i.j. Insulatard ;
A sada mi je:
doručak: 12 i.j. Novorapid
ručak: 10 i.j Novorapid
večera: 6 i.j. Novorapid
pred spavanje: 14 i.j Levemir
Poslednji HbA1C 6,7%. Predloženo mi je da koristim Berlithion ampule, a kasnije i tablete, međutim ja nemam nikakve tegobe, pa me interesuje da li to služi kao prevencija da ne dođe do nekih oštećenja, a kasnije i tegoba, ili se koristi tek ako postoje neke tegobe pa da bi se ublažile?
Unapred puno zahvalna

Odgovor
Draga gospođice,
Terapija koju vi koristite jako je savremena a rezultati vrlo zadovoljavajući. Insulinski analozi kojima ste zamenili humane insuline obično dovode do bolje regulacije jer je zbog specifičnog profila detemira (koji koristite pre spavanja) moguće, bez opasnosti od noćnih hipoglikemija povećati dozu tako da jutarnja glikemija bude znatno bliža normalnim vrednostima (kod NPH insulina, koje ste ranije koristili noćna glikemija je ograničavajući faktor). Brzodelujući analog, koji koristite pre obroka, deluje brže i kraće od kristalnog humanog insulina pa se smanjuje potreba za užinama 3-5 sati posle date doze. Neobično je samo što je jutarnja doza analoga veća od one koju ste imali sa kristalnim insulinom jer detemir insulin ima duže dejstvo i (za razliku od humanog NPH insulina) dejstvo proteže obično i narednog dana. Budite oprezni da ne dobijete hipoglikemije pred ručak.
Što se preparata alfalipoične kiseline tiče, na tržištu Srbije trenutno ima dva preparata od kojih jedan postoji i kao preparat za parenteralno davanje (infuzijom). To je preparat koji se koristi za lečenje polineuropatija i spada u grupu antioksidanasa. Sa sličnom idejom ali sa manjim kapacitetom koriste se vitamin C i vitamin E. Znači, alfalipoična kiselina može se koristiti kao prevencija ali u znatno manjim dozama nego što se koriste u terapiji a mišljenja sam da je uzimanje ovog preparata infuzijom kod vas nepotrebno.

Prim mr sc dr med Miodrag Đorđević
     
         
  Variranje krvnog pritiska   Pitanje
Krvni pritisak varira mi par meseci i ne znam uzrok tome. Lekar opšte prakse dao mi je da pijem Loril 5mg. Krvni pritisak je ujutro 120/80 a uveče je 160/110. Kod interniste je sve u redu (EKG je normalan), neuropsihijatar je dijagnostikovao anksioznost sa somatizacijom i prepisao mi je Zoloft, Rivotril i Aspirin. Krvni pritisak mi, međutim poraste i kad se uopšte ne nerviram i pored toga što uzimam lekove. Od ovih lekova mi je bolje ali imam 28 goidna i dvoje male dece i bojim se šta će biti dalje. Hoće li me to proći i kome da se još obratim. Sedimentacija mi je stalno povišena a pre mesec dana operisala sam laparoskopski žuč.

Odgovor
Poštovana gospođo,
Iz navedenog se vidi da bolujete od povišenog krvnog pritiska koji nije najbolje lečen.
Lek koji pijete (Loril) je u maloj dozi i očigledno je da ne uspeva da reguliše krvni pritisak. Predlažem Vam da se javite svom lekaru da Vam dopuni terapiju preparatima iz grupe kalcijumskih antagonista sa dugim dejstvom (amlodipin) i eventulano lek za izmokravanje. Nakon pojačavanja terapije predlažem da Vam urade Ambulatorni 24h monitoring krvnog pritiska (najbolji način za procenu efikasnosti terapije).

Mr sc dr Vladimir Mitov, internista-magistar kardiologije
     
           
             
             
                   
 
 
      | Home | O Udruženju | Pitanja i saveti | Kontakt | Donacije | Linkovi | Sadržaj |  
                   
  (C) Copyright 2006-2012. Udruženje za borbu protiv šećerne bolesti Zaječar.       Developed by Infotrend